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同一健康在降低人畜共患病風險上的經濟學價值

同一健康在降低人畜共患病風險上的經濟學價值

Barbara H?sler, William Gilbert, Bryony Anne Jones,Dirk Udo Pfeiffer, JonathanRushton 和 Martin JoachimOtte

摘要 同一健康本質上是一種以減少人類和動物健康風險為整體目標,綜合考慮環境、生態、社會和經濟因素的多部門、跨學科的理念。盡管目前許多國際相關人士都認為同一健康對更有效地保護全球健康,免受疾病威脅必不可少,但是在國家內或國際間仍然沒有一個完善的系統的資源配置方案,原因部分歸咎于現有的行業體系缺乏活力,同時缺少令人信服的經濟支持論證。我們建議根據體系類型以及從同一健康方法獲得的預期經濟效益,統一管理不同層次的部門。由于成本和收益常常具有區域性甚至全球性,例如禽流感的案例,因此國際和地方機構在促進同一健康方法被采納的過程中都起到重要作用。

1 引言   

同一健康通常表述為一種降低微生物致病風險的方法,這些微生物是由非人類的動物物種所攜帶的,并可使人感染致病。它們包括已知的病原體以及迄今未知的、可能感染人或在適宜的環境下演化成可感染人的微生物。本章中新出現的疾病都被認定為一種以往從未被定義(未知)的情況,這可能是由于現存的病原體進化或變異,導致菌株、寄主范圍和媒介發生變化或者病原體毒力增加,也有可能是有其他目前未闡明的情況(Hoinville et al.2011)。在過去的幾十年里,鑒于動物宿主體內存在著令人震驚的人類病原體數目以及其造成的嚴重后果(牛海綿狀腦病,BSE;尼諾病毒;嚴重急性呼吸道綜合征,SARS;高致病性禽流感H5N1;以及甲型流H1N1),同一健康理念的形成背后有著充分的依據,該理念即:促進形成更和諧及綜合的調查、計劃方法,為降低人獸共患疾病風險出謀劃策。在過去的五年里,為了貫徹同一健康理念,各界尤其是國際組織對開展健康調查、衛生體系服務的需求已經出現了一種持續增長的趨勢。然而,醫療衛生專業人員的響應卻出現了兩極分化:在人類健康領域工作的大多數人都沒有參與到同一健康中來,而動物和環境領域的專家卻對同一健康的研究方法展現了頗大的興趣,其中一些人更是認識到了它巨大的價值。基于先驗性分析,同一健康的擁護者們提出了一個設想,即對微生物源性健康危害進行更全面的管理將有助于實現對現有稀缺資源的利用,以便有效降低疾病風險。本文旨在通過經濟學的評估框架來鼓勵人們對同一健康理念的探討,以尋找促進健康議程向前發展的途徑和參與方式。在這次探索中,我們將盡最大努力追尋減低人畜共患病風險這一目標,并將同一健康方法延伸到人類非傳染性疾病和對動物疾病的控制之中。

1.1 運用經濟學框架

同一健康的擁護者正面臨一個現存衛生體制下巨大的挑戰,現存體制以人和動物衛生系統的專業化及分離化為基礎。為了實現醫療服務供給模式的轉變,必須要提供令人信服的論點,即這個重大轉變將產生的可觀的凈收益。

根據經濟學中一個檢驗稀缺資源分配取舍的原則,針對同一健康主要考慮以下兩個重要的方面:

▲資源利用效率。

 因方法改變所帶來的邊際效益。

為降低人獸共患疾病發生的風險,由公眾、無政府組織(NGO)和(或)私人機構組織的活動,通過宣傳遠離、遏制、減少或消除人畜共患病病原體來促進健康。從一種傳統的部門性健康管理模式轉變成一種全面的同一健康方法,需要比較這種變化的邊際成本和收益。同一健康舉措的最終結果是避免或減少人和動物的患病概率——該結果能夠在技術條件內得以衡量(例如人類病例數減少或動物群體患病率降低),并能運用已確立的經濟學量化方法轉變成價值。某個活動的價值或影響度可以通過市場價值得到反映,例如,醫療衛生服務的支出或產出損失的避免。然而通常來說,同一健康的降低風險活動通常帶來的是非市場價值,例如人類傷亡的減少、消費者的信任感、動物福利的改善或動物物種的保護,都沒有任何市場意義上的價值,但是盡管如此,還有許多其他可行的經濟學理論方法來衡量這些價值,比如條件價值評估法。

1.2經濟手段的局限性    

為理解動態資源的使用及對其改變提供依據,經濟學是一門必需的學科。然而新古典主義經濟學,作為一種在經濟學理論中的主要思想流派,是通過與生產者和消費者的主觀意向有關的供需模型來研究資源分配的,具有一定的局限性。它傾向于將資源的流動性過分簡單化,假設了資源是完全可分和即時使用的。同理,它也低估了被公共和私有管理架構所扭曲的資源的市場價值。

對于同一健康來說,資源既不可分也不能即時可用,且需要時間來提升人、制度和基礎建設的能力。這些投資是巨大的,以至于私人機構甚至是較小的鄉鎮政府都不可能支付得起這樣一種早期固定的資金投入。沒有這樣的投資,同一健康領域上所倡議的可能只剩下有趣的科研項目而不是模式的轉變。并且,經濟學的分析很有可能會低估全面模式的轉變所帶來的更大的好處。

在資源定價機制方面,要求更為謹慎的評估,同時應在規定和影響價格的公共或私人機構中進行必要的調查。這需要綜合社會學、文化和心理學的方法來補充經濟學和自然科學的知識。

1.3結構    

本章將會檢驗支持同一健康研究是高效的、可產生社會凈收益這一假設的證據。檢驗這種方法的例子僅是在現行衛生系統中的小范圍改進,因為國家還沒有做出決定去資助同一健康機構。本章分為兩個核心部分:①背景;②同一健康經濟評估的概念思考和闡述同一健康經濟價值的文學證據。在討論和結論部分,總結所展示的證據,目的在于識別出未來經濟學在哪些方面能夠提高對社會衛生管理的理解,以及實現這個目標過程中同一健康體系中需要加強的因素。 

2 背景 

所有的國家,無論是發達國家或發展中國家,能為人和動物衛生服務提供的資源有限,但是改善人和動物衛生服務來保護全球衛生和食品安全的需要變得越來越迫切。

新發疾病的出現或現有的疾病再次暴發的事件明顯增加,其中許多是人獸共患疾病(Harper和Armelagos 2010; Jones et al. 2008; Taylor et al. 2001),導致了疾病監測、緊急情況處理和疾病控制方面的需求不斷提高。據報道,影響其發生的因素包括人類的人口數和日常行為改變、牲畜產量增加與生產加速、貿易、棲息地改變、生物多樣性喪失以及全球化(McMichael 2004; Morse 2004)。在下一部分中,會更加具體地描述疾病的發生。

2.1人獸共患疾病出現的風險     

人口增長與經濟發展,共同促進了動物源性食物產品需求量的增加,從而導致了牲畜數量的增加、生產強度的加大以及貿易數額和模式的相應改變。同時為包括攜帶抗生素耐藥基因在內的人畜共患病病原體提供了一個可促其加速進化并有助于其傳播的環境(Daszak et al. 2000; Dobson和Carper 1996;Greger 2007; Jones et al. 2008; McMichael 2004;Morse 1995;Palumbi 2001; Pearce-Duvet 2006;Woolhouse和Gaunt 2007)。

在這種情況下,一種傳染病的出現可能是某個特定人群中的病原體因其宿主范圍或自身地理分布的擴大而導致傳播頻率增加的結果(經常同時伴有毒力的增加)。由于傳播媒介所處的地理范圍改變或者是因環境因素(Smolinski et al. 2003)導致特定的地理區域內媒介數量增多,依靠媒介傳播的病原體也可能出現。  這些變化伴隨著牲畜種類多樣性的減少和這些物種內部的遺傳變異。因此一旦這些牲畜種群暴露在易感的新病原體中,疾病的傳播速度便可加快。這種新病原體可能來自野生動物。野生動物種群比起牲畜而言,仍然具有高度的生物多樣性,并且含有病原體的幾率更大。假設完全暴露在這樣的新病原體中,牲畜宿主或人類的高密度性將增加這些病原體在新的宿主群體中駐扎成功的可能性(Keesing et al. 2010)。

在抗擊病原體的發展過程中,由于宿主密度的增加和預防性或治療性措施的運用,在微生物多樣性減少的同時,也將導致耐藥基因出現變異的風險增加(Altizer et al. 2003; Davies和Davies 2010;zur Wiesch et al. 2011)。

2.2病原體的種類   

新發人畜共患病可由一系列具感染性的病原體引起,包括:病毒、細菌、朊病毒、寄生蟲和真菌。這些病原體發生遺傳學變異的可能性有點不同,變異可以導致其擁有感染新的宿主物種或產生耐藥性或在預防接種時通過遺傳漂變來規避疫苗保護的能力。此外,病毒和細菌能夠對環境因素做出應答,進行遺傳信息的交流和基因表達的改變。

病毒,尤其是RNA病毒,由于其高度的突變率,最有可能誘導傳染性人獸共患疾病的出現。如果病原體已經有了較寬的宿主范圍(Woolhouse和Gaunt 2007),那么一種新的人類傳染病出現的可能性將大大增加。

基于過去的經驗,耐藥菌菌株最有可能在細菌和立克次體中被篩選出來。雖然目前難治性病原體主要仍與人類濫用抗生素有關,但是糧食產量的增加以及世界上許多地方缺乏有效的監管機制也增加了人畜共患頑固性病原體遺傳變異的風險(Anonymous 2012)。

近期,有人提出了真菌性疾病帶來新興威脅的潛力被低估的觀點。 

2.3最重要的動物物種 

各種作為人畜共患病原體來源的動物,它們的重要性是受到許多因素共同影響的,包括存在于同一物種中的不同微生物的數量、一個特定的物種庫中特定微生物種類、宿主的種類、宿主的種群密度、動物宿主與人類之間的接觸機會,以及進化至對人類易感的過程,均影響著疾病的發病率。

由于豬和家禽的數量龐大,且經常保持高密度和高流動性,它們很可能成為牲畜中新發人獸共患疾病的關鍵潛在來源。當豬和家禽養殖業中,與動物接觸的從業人員數量減少時,剩下的從業人員與動物的接觸強度則增大了(Graham et al. 2008)。流感病毒感染的案例表明,人和豬的呼吸道上皮細胞的相似性增加了交叉感染的可能性(Drew 2011; Greger 2007; Ma et al. 2009)。

在野生動物中,靈長類動物作為潛在的人畜共患病原體的儲存庫是非常重要的。它們在進化程度上與人類接近,從而彌補了它們與牲畜相比較低的種群密度以及有限的與人類接觸機會的傳播劣勢(Greger 2007; Smith et al. 2011; Wolfe et al. 2007)。雖然嚙齒動物在進化上距離人類較遠,但其數量多密度高,其中幾個物種幾乎接近馴養,因此,它們也是幾種人畜共患病病原體的儲存庫,例如鉤端螺旋體病、鼠疫、斑疹傷寒。近年來,蝙蝠與嚴重急性呼吸綜合征(SARS)、狂犬病病毒(lyssaviruse)、埃博拉病毒(ebola)、亨德拉(hendra)和尼帕(nipah)病毒的出現密切相關。蝙蝠幾乎代表了20%的哺乳動物生物多樣性,除南極外,世界各地均有它們的蹤跡,其次它們偏愛彼此聯系緊密的群居生活(Bennett 2006)。棲息地的變化導致蝙蝠覓食模式改變,蝙蝠種群更加接近人類住所和牲畜,因此增加了微生物感染新宿主和出現新的人畜共患疾病的機會(Breed et al. 2006; Calisheret al. 2006; Drexler et al. 2012; Field 2009)。 

3 同一健康疾病風險緩解方案的經濟評估 

3.1經濟學方法 

同一健康方案之所以得到普遍推廣是因為與傳統的區域性政策相比,它能夠提高降低疾病風險的有效性和效率。因此,為了查明同一健康與當前措施相比所產生的附加價值,對同一健康的經濟評估就必須從資源的使用以及其全面的方法措施所帶來的成果的角度來和當前的措施對比;換句話說,就是比較同一健康所帶來的增量。然而,首先這些假定基線或反向模擬的分析都是傳統的方法,并不能證實傳統的方法是否在一開始就有效。同一健康和傳統方法只有獨立地與相同的基線進行比較,它們的經濟效益差異才能得到證明。而運用這個方法的難點便在于對基線或反向模擬法的選擇,基線相當于沒有進行調節的社會干預。

實施經濟評估經過以下三個階段:

在項目實施前的規劃階段,通過評估為決策者提供關于選擇最有效方案的信息。這樣的調查著重于實行不同的措施選擇并預測其可能的后果,即處理預期的成本和價值。它們提供有關技術和經濟可行性的信息,并強調了項目實施過程中可能遇到的挑戰。

在實施期間通過中期評估來進行審查。如果有修改的必要,則用事前研究的假設去衡量成功的可能性是否已經發生了變化,例如在發生重大的技術進步或者參與者的依從性比預期要低的情況下。或者,如果沒有進行事前的分析,也可以采用中期評估來評價正在試行的方案的價值。如果這個方案偏離預期結果,可以重新分配資金從而達到預期的結果。

在方案完成以后,對實施后評估方案進行評價,看是否產生正向的凈收益。這些評估并沒有完全反映出資源分配的決定,因為它們僅僅回顧已經做出的決定,但是卻為未來實施前采取的措施提供了重要的評估信息,即能夠從中學習到有關項目成敗及其經濟價值的影響因素。

這些基本的考慮對適用于同一健康同樣重要。標準化的經濟評估有助于避免資金的錯誤分配,并增加獲得有效成本效益的可能性。用于同一健康活動的資源成本不應該高于所產生的相對于基線或反向模擬法的經濟、社會和環境效益。然而,欲評估同一健康的經濟收益,還需要考慮到其重要的特征:

A、同一健康被認為是一種能夠指導和幫助降低人畜共患病的風險、關注人和動物健康之間的密切聯系的方法。在經驗分析和模型構建中,通常把一個系統分割成許多部分,從而更易于管理和個案調查。只有通過模型構建再評估每一組分,才能得到綜合的結果。然而,很多情況下這樣的拆分、分析和再重建會失去關于整個系統運轉和發揮效用的細節,即評估反饋機制以及重要性的能力都有所下降。

B、許多同一健康項目旨在檢測、解決和(或)預防新發疾病。搜集至今尚未出現的疾病數據是不可能的,我們無法獲得未經證實的數據,包括新出現的病原體的類型、地理位置、易感宿主、毒力、傳染性或傳播途徑,以及最重要的對人體的感染力。因此,任何試圖用于預測的模型將必須以專家評估、學術性猜測、生物勘探/篩選假定來源以及對暴露人群的篩查作為指標進行參考。

C、還有證據顯示同一健康和其他跨學科或跨部門的合作戰略可能會啟動,因為其他戰略沒辦法產生理想效果。因此,某些倡議可能由信任和信念推動而并非是科學證據。雖然廣泛的目標可以初步制定,但是具體的活動和因果模式可能不太清楚,也就是說,它可以看成是一個借機整合可用的新知識的不斷演進的學習過程。

因此,對于同一健康方案的經濟評估,不會有“一勞永逸”的藍圖,必須根據各個實際情況,利用實用的經濟學概念和標準逐個選擇適當的評估標準,同時需認識到同一健康施行的特殊挑戰。 

3.2同一健康方法經濟價值的依據     

四種類型的跨部門合作方式使同一健康風險降低方案的技術效率和(或)經濟效益得到增加,而這四種類型的合作并沒有清楚的界限劃分,因此有重疊的可能(圖1):

(1)運用同一健康可以共享和節省運營成本:在一些國家和偏遠地區,由于資源缺乏,各個政府都在努力提供基礎的動物衛生和公共衛生服務。因此,對動物衛生和公共衛生服務的財政支持是為了整合資源,以達到利用最少的基礎設施和服務達到重要規模的效果,或者是通過共享成本架構來優化服務。在操作層面上提供動物衛生和公共衛生服務整合的經濟邏輯是顯而易見的。哪里能提供多個同時運行的方案所需的在物流、人員和材料方面的相似構架,哪里就能共享資源,而某些情況下還可以通過部門間的合作來節省資源。這種費用分攤的倡議有助于減少個別方案所需的投資,從而提高方案的效率。

圖1同一健康的人畜共患病風險緩解項目具有其特征性的經濟效益概況

(2)運用同一健康理念降低地方性的人獸共患疾病的風險:策略上更高水平的預算和資源分配可使牲畜價值鏈中所發生的疾病得到控制,也給人類帶來了好處。這需要一個具有主動性和預防性的方法來管理疾病和識別可以進一步管理和逆轉的疾病,這就要求資源分配上必須有重大轉變。降低風險的活動通過多個途徑得到推廣,也涉及多個部門或是一個資金支持來源于其他部門的特定群體。

(3)運用同一健康監測并負責早期發現新發、再發或外來人獸共患疾病的病原體:近來,處理新發人畜共患病的經驗告訴我們這類疾病有著對人類和動物種群產生重大影響的潛在威脅,要么直接反映在動物或人類的發病率和死亡率,要么間接影響對疾病的反應、控制措施、對貿易的影響或對疾病的恐懼以及相關行為的改變。為整合對未來新發疾病威脅的監測和(或)并給予快速反應,需促進學科間伙伴關系的建立(King et al. 2004)。如果這種伙伴關系是協調一致的,新發或外來疾病可在廣泛蔓延之前被及早發現,并且更容易,成本更低。

(4)運用同一健康防止人獸共患疾病的發生發展:降低人獸共患疾病風險的最終目標是通過同一健康或生態衛生(Ecohealth)的方法來制止其發生和隨后的發展。生態衛生檢測生物、物理、社會和經濟環境的變化,并將這些變化同人類健康相關聯,令同一健康得以進一步發展。為了阻止疾病的發生,從某種程度上必須調整高危環境中人與動物的接觸和互動方式來降低人畜共患病發生的概率。這不僅僅需要了解與疾病發生相關的知識,同時需要了解服務提供者的投資意愿,鑒于這種投資的結果具有高度的不確定性,如果成功的話,消除人獸共患疾病所帶來的利潤可能是相當巨大的。

隨著從“共享運營成本”到“防止人獸共患疾病的發生和發展”專業一體化程度的加大,潛在的利潤和累積不確定性也在增加。由于經濟評估并不完整,并沒有考慮到為避免價值損失所使用的附加資源,例如用于計劃、準備、數據分析和交流的工作時間及建立新架構(如共享數據庫和交流渠道)等額外費用都必須考慮在內。

在以下的章節中,我們將討論能夠支持四種降低風險的同一健康方案提高經濟效益的有效證據。

3.3 同一健康共同承擔和節省運營成本 

人們常常認為人類醫學具有較強的優秀公共組分,它增加了受益人效用的同時也增加了他們貢獻社會的能力。對于獸醫學來說,公共組分的生成取決于干預的性質(De Haan和Umali 1992),這里有與外部相關的灰色地帶(Leonard 2010; Rushton和Leonard 2009)。在灰色地帶里,畜牧業改善窮人生計(Randolph et al. 2007)和搭建改善生計和促進健康之間聯系(Smith 1999)的能力得到了認可。獸醫診斷性或治療性的干預措施,即是從小農戶或游牧水平上對公共組件的考慮。居住在這種系統里的人更有可能面臨缺乏基礎設施的生活,缺少對健康問題的了解,承受疾病風險的能力也較低(McDermott et al. 1999),由此顯得基礎醫療和獸醫服務十分必要。此外,這些人與其家畜的親密接觸使得他們處于人獸共患疾病傳播的特殊風險之中。在這種情況下,同一健康創造了一個建立和提供醫療和獸醫服務的機會。

在發展中國家,通過社區衛生工作者或社區動物衛生工作者擴大初級衛生保健服務的案例是可查的(Lehmann和Sanders 2007; Leyland和Catley 2002; Peeling和Holden 2004)。雖從中取得了有意義的成果(Schreuder et al. 1996; Yahya 1990),但當項目基金撤回時(Lehmann和Sanders 2007),這種計劃通常是不可持續的。在相對孤立的或季節性的人類居住地,要維持專門服務的需求是難以實現的,而同一健康概念下的整合可能讓這樣的服務變得可持續(Schelling et al. 2005)。進一步來說,人類資源的可用性限制了發展中國家健康干預性措施的實施(Kurowski et al. 2007; Wyss et al. 2003)。因此,從人和動物健康服務提供者到綜合性的獸醫和醫療服務提供者之間的協調與合作,如受過訓練的人員和共同承擔成本的事件,就代表了一種潛在關鍵資源的節約。這種倡議的重點并不只是針對人畜共患病,而是一系列的人類和(或)動物的健康優先權。

進一步考慮通過綜合服務惠及更多人口的可能性。在乍得(Chad),相關部門提供動物疫苗接種時,人和牛聯合疫苗接種方案得到較高接受度,尤其是在婦女和兒童之中(Schelling et al.2007; Schelling et al. 2005)。它還為游牧民族提供了與公共衛生服務接觸的機會,而他們之中許多人之前從未去過健康中心。在南蘇丹,為當地人提供脊髓灰質炎疫苗和牛瘟疫苗時,同樣觀察到了類似的效果(Ward et al. 1993)。疫苗接種被歸類為具有較高的初始設置成本的項目,但當覆蓋范圍得到擴展時便具有較低的邊際成本。隨著疫苗接種的覆蓋范圍擴大,每只動物接種疫苗的平均成本就會降低,同時整個群體的免疫力也達到了閾值,因此可認為經濟效益實際上得到了提高。

Schelling等人(2007)描述了在Chad地區疫苗和家畜疫苗接種成本共承擔的倡議的結果。流動家畜疫苗接種小組查訪了該地區包括從田園禽畜飼養人到家畜疫苗管理人,結果是,基于現有的人員和基礎設施進行人畜聯合接種活動,在同一活動中為動物接種炭疽病、黑腿病、牛傳染性胸膜肺炎、巴氏桿菌病的疫苗,給人類接種百日咳、破傷風、白喉、脊髓灰質炎的疫苗。與分開的疫苗接種活動相比,評估顯示運營成本降低了15%。

盡管在操作層面上,整合之后的獸醫和人類醫療服務的效果是令人信服的,至少在人煙稀少的農村地區,那里牲畜是民生重要的組成部分,但到目前為止,除這些原則的實際執行和相關的資源分配策略外,尚缺乏全面而系統的證據。

加拿大人類和動物健康科學中心(CSCHAH)提供了一個在工業化國家倡議成本共享的例子。其中的設施包括了加拿大公共衛生署和加拿大食品檢驗局外源性動物疾病國家中心管理的國家微生物學實驗室。這個耗資 2億加幣的設施于1999年開始投入使用,可在最高生物安全性標準上進行人和動物傳染性疾病的研究(Square 1999)。雖無法獲得由CSCHAH發布的由共享這套設施所獲得的邊際收益的評估,但是,考慮到初始投資的規模,很可能已經節省了大量的成本。雖然這些收益難以貨幣化,但是通過建立新的社會聯系網絡和合作項目的運作模式有可能產生額外的利益。 

3.4降低地方性人畜共患病風險的同一健康方案 

為戰略性地降低地方性人獸共患疾病的風險,同一健康方案讓資源分配到會產生最大社會效益的部門。增加每個資源單位所獲得的利益,從而增加了經濟效益。具體的實施方式可以是部門性的或整體性的。部門性實施指的是單個部門實施干預方案,并從社會整體水平而不是單個部門的層次上觀察其獲得的效益;整體性實施要求多個部門的共同參與。在蒙古地區,因缺乏足夠的對牲畜布魯氏菌病的監控手段導致每年布魯氏菌病發病率達60/100,000人(Roth et al. 2003)。結果,針對長達10年的牲畜疫苗接種項目所帶來的公共和動物健康效益的評估開展了。成本—效益分析指出,作為一項動物健康干預措施,動物的布魯氏菌病的疫苗接種并不是十分有效的。然而,如果根據所得的收益將疫苗接種項目的成本分到各個部門,那么從公共衛生角度來看,牲畜的布魯氏菌病的控制是一種高效的干預,用低于25美元的成本便可獲得一個傷殘調整生命年。

西班牙La Rioja地區通過人群疾病風險教育、對該地區所有家養狗的化學治療、流浪狗安樂死處理、屠宰場廢物衛生化處理、死羊填埋的安全處理,成功緩解了包蟲病的發生(Jiménez et al. 2002)。在方案的整個實施過程中,對三個宿主種群進行了整體的監測,將數據進行統一收集并依此對方案進行評估,同時反應性地重新分配資源。當化學治療被發現無法再降低疾病發病率時,對死羊尸體的衛生化處理則取而代之,這就是資源的重新分配。從經濟分析發現,方案實施8年以后,累積的效益—成本比率已經超過1,表明已經獲得凈收益。既然每年增加的收益與未干預時犬發病率的降低成比例,那么項目間的反應性資源再分配增加了這個緩解方案的經濟效益。

在中國,自20世紀50年代起,通過定期實施環境管理和滅螺處理來控制螺的種群數量,以人類和動物的化學治療為基礎的血吸蟲病控制取得了重大的進展。然而,在1992年,據估計仍有1183萬人和120萬動物感染了血吸蟲病(Chen和Feng 1999)。從1992年到1999年,一種新的緩解方案開始實施。這個方案綜合了人群病例報告發病率控制、滅螺處理、健康教育、監測、環境管理和牲畜控制各方面。隨后,考慮了減少的人病例數的成本—效益分析表明綜合方案給社會創造了每1美元的投資獲得6.20美元的凈收益。

這些例子說明了在由單個或多個部門平行工作的干預措施的計劃和評估階段,學科間的合作是有好處的。根據獨立或綜合的部門間傳遞的具體類型,活動可以在跨部門協調領導下由現有的機構計劃并實施,或在某種情況下也可以由新成立的部門開展。新部門的成立將耗費相當大的交易費用,因此難以證明活動在什么情況下能夠從現有的機構中分割出來。 

3.5同一健康監測并負責早期發現新發、再發或外來的人畜共患病的病原體    

一個綜合的監測和反應系統包含了人類衛生、動物衛生和野生動物部門之間的共同工作,目的是發現人類、家畜及野生動物群體中不常見的疾病事件,這些事件可能表明一種新疾病的出現或已知疾病發生的頻率或地域分配上的改變。這種監測系統會產生一種綜合的反應以控制疾病并監測干預措施的有效性。這種系統需要明確的領導和協調機制、共同的目標和目的、有關人類、家畜和野生動物疾病數據的采集工具、一體化的數據整理和分析、綜合的應急計劃和從外到內及學科之間的良好溝通。

基于通過疾病的早期發現來減少疾病暴發后較大的開支和疾病損失這一期望,有理由建立一個早期預警監視系統。換句話說,監測和干預措施很大程度上被認為是經濟替代品。替代品的技術含量和它們產生的相關費用都決定了產生最少花費的組合。通過與欲規避的損失價值相比較,確定最優的或可接受的資源利用方式。對于同一健康的預警監測而言,應該有初始投資來整合現有的監測和反應體系(或者在罕見情況下建立一種完全的新系統)以及提供系統維護所需的日常開支。對于這樣的一個系統,從經濟學的角度來看,要取得理想效果必須使設立和運行系統的成本等于或小于流行或大流行之后所節約的潛在成本。

計算可能節約的成本應考慮到罕見事件發生的可能性,如人獸共患疾病的出現(例如,每20年出現一例)以及它可能導致的后果(其取決于疾病傳染性、毒力、受影響的地理范圍)。對近階段出現的疾病的成本估算如下:①牛海綿狀腦病:歐盟920億歐元、美國150億美元、加拿大25億美元及日本9億9000萬美元(Walsh和Morgan 2005);②重型急性呼吸窘迫綜合征全球300億~500億美元(Newcomb et al. 2011);③高致病禽流感H5N1病毒全球500億美元(Newcomb et al. 2011)。

估計人獸共患疾病暴發的成本,需要獲取有關疾病對人類、動物以及個人行為、市場和公眾反應的影響的數據。對于已知的疾病,在暴發的事件中所采取的應急計劃一般都已清楚地定義了活動、角色和責任的歸屬。對于新發疾病的暴發,一般結構如領導力、溝通渠道和流行病學調查雖然是可以預知的,但是仍需要根據實際危害專門制定具體的風險降低活動。此外,還需要得到疾病傳播和蔓延的數據,例如發病率、受感染的人數、攜帶者數和感染動物數,以此估計疾病損失和暴發的規模。過去的疫情暴發中所收集的數據給新暴發事件事后的分析提供了必要的信息,同時在事前分析時,可運用數學模擬模型來預測疾病在動物和人群中的傳播和蔓延的趨勢。對于已知的疾病,發病率或患病率足以精準地估計其后果。因而目前主要的挑戰在于校對可靠的信息和對新發的未知疾病事件的假設。

對于綜合的監測系統的需求已經引起全世界對此類系統實施的關注。然而,它們很少與有效的綜合反應能力相關,因為這種反應仍然受到國家的控制。在全球性水平上,包括人獸共患疾病在內的主要動物性疾病的全球早期預警系統(GLEWS)結合了現有的聯合國糧農組織(FAO)和世界衛生組織(WHO)的警報機制與世界動物衛生組織(OIE)對于動物疾病威脅的早期預警機制。同時,地區疾病監測相關衛生組織(CHORDS)作為同一健康區域性疾病監測網絡的全球合作伙伴,致力于提高當地對傳染病威脅的干預能力。在國家水平上,英國的人類動物感染和風險監測(HAIRS)是一個多機構、多學科交叉的小組,它以一種系統的、客觀的方式直接對疾病風險進行快速的早期評估(Morgan et al. 2009)。ArboNET,美國國家蟲媒病毒電子監控系統,是在1999年西尼羅河病毒傳入美國之后建立,它致力于整理人類、動物(包括死亡鳥類)、哨兵小雞和蚊子的潛在相關監測數據。

雖然越來越多的同一健康監測系統建立,但用以證明這個系統的經濟效益的證據仍然不足,無論是作為單獨的策略或是作為附加條件進行分析。有一個特例是對監測系統發現科羅拉多州(Colorado)的大腸桿菌O157:H7的暴發,并實施召回受污染的牛肉的反應策略(Elbasha et al. 2000)的社會成本和收益的分析。結論是通過早期發現個別散發病例并召回2500萬磅(1磅≈0.45千克)潛在受污染的牛肉,至少避免了15個病例的發生,這種監測和響應系統啟動后經過5年的運行將會收回所有的成本。

通常,這種系統建立在現有的監測和反應體系上,并且旨在通過篩選、分析和交流所收集到的、綜合了不同系統的數據來提升其價值。對于這樣一種增量經濟分析方式,額外的支出,如信息整理、工作人員參與小組會議的時間、建立監督和管理委員會、邀請專家顧問的費用、共同分析和交流的額外時間,都必須與這些付出所綜合產生的額外收益相比較。潛在的好處包括跨越種族和地域的障礙來獲得及時數據和共享專業知識的資源。這不但減少了許多不確定性,還能更全面更好地了解風險評估的情況。如果風險可以忽略不計,那么可以在早期制止不必要的行動、過度反應和資源浪費。反之則可以及時、有效地對人畜共患疾病的暴發做出快速反應,盡可能避免疾病造成的損失。然而,僅僅評估疾病入侵的頻率和對在與傳統干預或無干預基線條件比較時,系統存在與否對疾病影響程度的差異的評估,可以體現這樣的系統是否有經濟效益。

3.6防止人獸共患疾病發生和發展的同一健康活動

由于疾病的出現會帶來巨大的損失,國家與國際上需采取相應的應對措施,而同一健康合作致力于防止疾病的出現。采取預防戰略是基于“預防勝于治療”的觀點。但是,這并不是確切實際的,必須得在個案的基礎上進行評估。考慮到微生物體內存在大量的突變(和重組),并且在世界范圍內動物與動物及動物與人類每時每刻都在發生接觸,必須說人畜共患病原體的產生和確立是一個罕見的事件。這可能是因為個體事件甚至是更多這樣的事件極為罕見的組合,即產生可存活的、致病的突變之后,它需要寄生于合適的、敏感的宿主,并能夠達到一定的密度使其能夠在該宿主的原種群中建立起傳染性,而后在超越種群的層面上,感染其他相同或不同物種中的敏感宿主。因此,任何與新發傳染病發生相關的預測都因其高度不確定性而具有一定局限性。然而,基于目前對于不同的生物、環境和社會經濟驅動因素重要性的認識,可以認為具有高密度的養殖動物(尤其是豬和家禽)的地區,對于人畜共患病的發生起到重要的作用,因為這些養殖動物很可能是病原體發生基因改變以及來自于其他物種(諸如野生動物)的新的或突變的病原體發生擴增的潛在來源。中到長距離的動物遷移、動物產品流通以及人類活動的頻率和速度(活動時間比潛伏期要短)都是傳播的關鍵參數,因此,在種群間的層面上,這些參數對一種新發病原體的建立來說是重要的。這些基本的原則使降低風險發生的風險管理實踐更為明確。合適的做法包括提高對生態系統各方面的管理,同時考慮到分子、細胞、宿主、物種和環境的特征與交互作用。

因為對于疾病的發生和有效預防措施的認識仍然有限,所以尚且沒有證據表明,為防止人獸共患疾病的出現而在動物群體中采取的措施是具有經濟效益的。為評估經濟效益,必須考慮到新出現的人獸共患疾病類型、流行病學特征以及疾病造成的損失、預防或控制疾病的花費等一系列因素。通過既往出現的事件所收集到的數據可以得到用以事先評估欲實施項目的經濟效益的指標和數學模型。傳染病出現的后果已經被研究人員模型化,尤其是像SARS、H5N1、H1N1和瘋牛病(BSE)這樣的疾病。在大多情況下,這些模型僅考慮在人群中傳播的疾病。由于生物機制和量化參數值有(Becker et al. 2005; Ferguson et al. 2006; Ferguson和Donnelly 2003; Relman et al. 2010)極大的不確定性,因此,將這些模型的預測結果應用到政策開展上仍面臨重大的挑戰。而動物—人類通用模型的構建也正在發展中(Antia et al. 2003; Lloyd-Smith et al. 2009)。鑒于(仍有)新發疾病事件的出現,應該制定合適的數據收集協議以加強對此類事件的認識,同時使得對新發疾病的預測的準確性得到提高。

此外,事后經濟評估有其局限性。原因很簡單,即我們不能量化未發生的事情。因此,不可能去最終證實是否可以避免某種疾病的出現。

鑒于疾病事件發生的高度不確定性,另一種獲取決定資源分配相關信息的方式便是掌握為恢復到特定情況所能接受的新發人畜共患病的暴發頻率和(或)嚴重程度、防止疾病出現的運行成本以及判斷疾病事件發生的可能性。然而,僅憑目前對于疾病發生和發展過程的認識去決定合理的投資規模將會是一個挑戰。Sproul等人(2012)利用“每拯救一條生命的統計學價值”的方法得出這樣的結論:如果每年平均拯救654人,那么每年在降低流感風險方面投資10億美元是合理的。

此外,決策者應該考慮到非貨幣形式的價值、人們的幸福感和用以驅逐對未知恐懼的社會資源之間的關系。用于避免人畜共患病發生的資源貨幣化價值必須在社會能重獲信心的價值界限可控范圍內。但是一直以來,如果存在這樣的證據,也應該對相應措施的修改進行重新評估和改變。如果社會并沒有出現恐懼,那么應該削減資源,但如果低估了風險,則應該增加資源。 

4  討論 

我們認為有效的人畜共患病的風險管理需要跨學科、跨部門的方法,應鼓勵專業人士脫離孤立的機構和知識體系,共同協作去設計、實施和評價疾病控制和預防方案。包括同一健康在內的跨學科措施已經非常流行,但是通常缺乏穩健的經濟學依據來支持這種措施開展的必要性,甚至以跨部門措施帶來的價值為基礎的經濟學證據更少。這可能是衛生服務的提供者沒有系統地對從事跨人和動物群體、跨組織和跨部門的人員進行資源分配的原因之一。

為了合理地利用額外的資源和精力使同一健康制度化,決策者必須認真考慮其不確定性、風險、收益和以上所描述的成本之間的平衡和折中。決定同一健康資源的理想分配需要基于良好的經濟評估,整合來自流行病學、生物學和社會科學的證據,而不是自動地偏愛同一健康多于傳統方法。利用綜合的框架評估人畜共患病的影響和風險降低措施的社會成本和收益,就像Narrod等人(2012)近期發表的觀點:管理人畜共患病的資源可以以一種更高效的形式利用。雖然該框架提供了整體的方法,但是它同樣需要各學科的專家協作、廣泛的數據收集和分析(Narrod et al. 2012)。因此,實施這種分析所需的額外資源必須與在信息和知識方面的潛在收益之間相權衡。

一個完整的經濟評估會認真考量其政治交易成本。同一健康旨在采取一種跨學科的方法并摒棄部門對于項目或方案的專有權。它也意味著共同承擔工作的結果帶來的榮譽和批判。由此引出兩個問題:①人類和動物衛生部門之間的跨學科方法的制度化程度如何?②動物和人類衛生服務本身的系統有多根深蒂固?前者在跨學科的接受度方面很重要,而后者在緩和采納跨部門工作方面很重要。通常,有著包括清晰的管理、預算、報吿、責任和獎勵制度在內的完整結構的部門很少有動力去進行跨部門的工作。而進一步,可能由于有程序、協議或政策方面的障礙,工作人員并沒有空間或時間進行跨部門工作。一般來說,原先的系統越根深蒂固,關于成果和目標的爭論就越少,而在資源和人員的控制方面的爭論就越多。

當決策者決定啟動同一健康項目時,合作的第一階段可能會有令人氣餒的現實問題。在跨學科工作上的經驗不足,意味著同一健康項目初期常常需要更多的時間來達成共同的目標包括角色、責任、貢獻、資金和領導能力。因為跨部門工作在某種程度上通常意味著要放棄所有權,由此可能出現領導權的空缺或爭奪現象。再者,多部門合作伙伴的組織和管理結構往往不清楚或不明確,因此,官僚作風被放大和(或)人們根本不知道誰做了什么或如何向上級報告。一旦某些部門或學科被其他合作者低估,或因較差的信息共享和交流方式,都可能會導致不同的人有不同的認知和地位。

對于人類健康領域而言,人畜共患病在肥胖、高血壓或癌癥面前顯得沒那么重要。只有引起重大的經濟影響,如SARS、瘋牛病或H1N1等特殊的人獸共患疾病發生時,人們對傳染性疾病的關注才會增加。同樣,對于動物衛生專業人員來說,其主要的責任是維護動物的健康或產量,人畜共患病病原體也只會造成小部分的疾病負擔。管理同一健康合作的另一種方式可以是關注非傳染性疾病。食物鏈的發展及動物和人類食品的精化,對于食物的攝入、營養健康和因此產生的疾病有著重要的啟示。這些方面的問題很少被歸于同一健康的范疇,并且人們總是局限在發現和擔心這些問題,而沒有思考其根本原因。我們所需要的不是特定疾病的解決手段,而是需要更普遍適用的系統方法來理解這些關系,并促進一個健康的食品供應。

基于降低疾病風險的可替代方法的理念,我們就同一健康模型探討可用的經濟學證據。因此,如果花費更低的成本取得相同的風險降低結果,或者用相同的開支達到更低更為全面的風險降低結果,那么比起替代品,同一健康被認為是更為有效的方案。為了更易于把握這個主題,我們提出了跨部門合作的整合程度不斷增加的四種類型的設想結果。

低程度的跨部門整合足以分擔和節省操作成本。例如,有一個案例是通過調整經濟規模以減少提供衛生服務的成本。因此可用更少的花費取得同樣程度的疾病風險緩解效果,節省下來的資源可以用作其他用途。在如牧區這樣高牲畜數量的低密度人群地區,由于高運輸成本、較差的基礎設施和低的總體需求,除非提供補貼,否則很難支付起人類以及動物衛生服務所需的費用。另外一個可能通過分擔運營成本節省開支的例子是將聯合資助研究所需的高成本基礎設施,例如高級安全實驗室,用以診斷和調查危險的外來病原體。

中等程度的跨部門整合對于已知的人畜共患病的控制方案的制訂是必不可少的,它通過動物衛生服務機構實施干預措施,從而為人類衛生部門帶來了益處。雖然這種形式的干預作為獸醫公共衛生中的“標準”已有較長歷史,如在抗擊結核病、布魯氏菌病和狂犬病的項目中,但是從同一健康的角度對這種方案的經濟效益評估仍然少見。面對人獸共患疾病,通過控制動物所獲得的人類健康收益,粗略估計在數量級上往往要高于牲畜部門由此獲得的利益,正如從蒙古(Roth et al.2003)報道的布氏菌病和美國(Olmstead和Rhode 2012)報道的結核病可以看出。目前將公共資金分配給特定工作部門的體制架構與綜合公共衛生方案的發展并不符合,所以當每一個部門只對自身進行經濟評估時,可能會造成資源利用效率低下的結果。

高度的跨部門整合則不單單對已知疾病進行風險管理,還通過已整合的監測機制對新發的/外來的人畜共患病的病原體的進行早期檢測。對前兩種類型的同一健康合作可進行經濟評估,而面對疾病出現或引入以及后續傳播的不確定性,對整合后監測系統效率的經濟評估是相當復雜的。現有的文獻大多是理論性的,并側重于額外監測的邊際成本和預期損害的邊際減少值之間的平衡。后者不僅依賴于對疾病監測的及時性,而且還依賴于疫情暴發時應對的有效性。在許多國家中,疫情暴發的應對機制是十分脆弱的,因此早期發現疾病的收益可能非常小。只有動物和人類衛生部門的反應能力得到充分的發展,或者在對監測系統投資的同時對提高疾病反應能力方面進行投資,才能使通過跨部門整合來加強監測的方法獲得預期的效率。

確定和實施可在第一時間降低人畜共患病出現和暴發的可能性的有效措施,這代表了跨部門整合的最高程度。對這種措施潛在收益的經濟評估是十分復雜的,不僅是因為相關結局(正如早期預警監測的例子)的不確定性,還伴隨著廣泛的外部因素如潛在措施的影響。

同一健康疾病管理措施不應僅僅致力于降低高毒力病原體出現的可能,例如流感病毒,還應考慮“冷門”病原體,如空腸彎曲菌。這種病原體已經成為發達國家畜牧相關行業花費最大的人類健康危害之一,單單在美國就導致了每年超過10000例的住院治療病例(Mead et al.1999)。同一健康亟須關注的另外一種現象是動物性病原體或共生物的耐藥基因的流行度增加,因為這些基因可以通過橫向基因傳遞(Smillie et al. 2011; Witte 2000)轉移到與人類相關的微生物中。據估計,在美國,耐藥微生物的感染與11天住院治療的增長相關,導致了每個病人約20 000美元的醫院治療費用的增加,總社會成本預計達60 000美元每個病人(Roberts et al. 2009)。在發達國家,動物和人類抗生素的使用管理制度是相當有效的。相比之下,在畜牧生產增長量最高的地區,尤其是亞洲,抗生素的非法交易、不當的使用或污染都十分常見,所有這些都會增加抗生素耐藥性出現的風險。盡管這些影響的大小表明,人類和動物衛生部門之間更為緊密的合作對降低疾病風險可能是有益的,但只有系統的經濟評估才能證明它的經濟效益,并更好指導跨部門的資源分配。

5 總結

人獸共患疾病直接或間接地對社會造成相應的負面影響。如果市場的價格機制沒有充分考慮到的社會成本和這些外部性的獲益,那么除非社會規劃者進行干預,否則它們可能會導致市場失靈并造成畜牧行業(甚至個別的縣級政府)對這些疾病的預防和控制方法不足。

考慮到疾病風險的外部因素的延伸范圍將跨越國界與區域,國際機構在向國家和地區提供同一健康規范性指導時具有重要作用。在機構水平上,衛生管理的擴展和更安全、更適合疾病的農業形貌已經很明顯超越獸醫和人類的醫療服務。擴大在可持續農業和農村發展、環境保護和社會經濟的可持續發展方面的努力需要很多機構利益擁有者的參與,同時需要迎接增強伙伴關系和溝通方面的挑戰。推動同一健康向前發展可能不需要新的組織,但是它確實需要新的組織制度。它可能也不需要大量額外的資金,但需要在分配和管理資金方面采取不同的方法。這種變化需要支出,而這些支出必須與更好管理和預防疾病所獲得的收益相比較。

文字來源:人民衛生出版社《同一健康與新發傳染病》(主譯  陸家海  郝元濤)

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