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對印度尼西亞H5N1高致病性禽流感疫情的回顧思考

對印度尼西亞H5N1高致病性禽流感疫情的回顧思考

Peter Daniels,Agus Wiyono,Elly Sawitri,Bagoes Poermadjaja,L. D. Sims

摘要 印度尼西亞是仍流行禽類間H5N1亞型高致病性禽流感(H5N1 HPAI)的5個國家之一。重要的是,它也是已報道的人類感染此病毒的國家之一。WHO數據顯示,截止至2012年5月2日,印度尼西亞共報告189例H5N1禽流感病例,其中死亡157例。這些病例當中還包括了少量的有限人傳人個案。因此,在印度尼西亞迫切需要建立更為有效的同一健康方法來預防和控制人群與動物間的禽流感疾病。本章將探索H5N1高致病性禽流感在印度尼西亞的演變、導致該病的病毒、所采用的預防與控制措施等若干方面,著重探討獸醫領域的成功經驗和不足之處以及同一健康方法的運用。印度尼西亞為同一健康方法提供了許多成功的例子,其他國家則需要進一步的努力,進行多方協調共同應對以保障利益的最大化,這將有利于人類健康風險的有效管理。

1 背景 

1997年,當H5N1高致病性禽流感在中國香港特別行政區的禽類和人群間同時引發嚴重疾病時,人們首次認識到它不再只是一種重要的禽類疾病。禽類被認為是人感染該病毒的直接來源,這為具有潛在高病死率的人類流感大流行的發生啟動了國際性的預警。當局通過一系列的強硬措施,如宰殺本地所有在售的家禽、停止市場活禽交易7周等,促使香港地區能清除這種導致人畜共患病的高致病性禽流感H5N1病毒,并為市場和養殖場的徹底清潔消毒以及改善禽類養殖、運輸、銷售環節,包括強制性加強衛生措施爭取時間。這一系列措施通過可靠的實驗室診斷被全方位的監測程序所監控(Sims et al. 2003)。

香港疫情的暴發和處理證實了運用同一健康的方法在預防和控制疾病上的重要性。其中包括人類健康機構和動物健康部門的緊密合作以及對疾病發生和傳播相關因素的準確理解(Sims和Peiris 2012)。這些經驗都很好地獲得了公眾的認可,然而要在那些具備更龐大復雜的禽類生產規模而獸醫體系和政府系統卻無足夠資源與之匹配的國家推廣卻是相當的困難,更難以高效地執行從養殖場到消費供應鏈上的政策措施(FAO 2011a)。

盡管香港檢測到的H5N1高致病性禽流感病毒株已確認幾乎全部被清除,但是其他H5N1高致病性禽流感病毒株卻在中國內地不斷流行和進化(Li et al. 2004; Chen et al. 2006)。2003年末至2004年初,全球8個國家(包括中國)相繼報道了H5N1高致病性禽流感病毒在禽類間的暴發,而且也有國家同時伴隨著人類H5N1的感染個案發生。此時此刻,這種病毒持續性流行的重要意義變得明朗起來。日本、韓國、越南、泰國、印尼、柬埔寨、中國和老撾都接連不斷地報告了禽類間的感染。而所有導致暴發的病毒株都可以追溯到1996年在廣東省的鵝中率先檢測到的一株病毒(Li et al. 2004)。

盡管國際社會幾乎是同時接收到這些報道的,但很快證實所報道的時間與各國病毒引入的時間不相一致,例如在印尼,病毒很可能是在2003年上半年入境的。直到事件報道時,病毒已經牢固地扎根于本土并引起了廣泛的傳播。因此除了在一些地域更為偏遠、最近尚未引入病毒以及禽類密度相對低的省份、島嶼外,通過基于早期檢測及撲滅的常規方法來清除病毒的對策注定是失敗的。 

2 早期應對

2.1控制措施啟動的延誤

印度尼西亞H5N1禽類間暴發早期階段的詳細情況已在印尼的相關文獻(Wiyono et al. 2004a; Damayanti et al.2004a, b; Dharmayanti et al. 2004; Indriani et al. 2004)中發布,也通過了畜牧與動物健康服務總局(Directorate General of Livestock and Animal Health Services, DGLAHS)的審核(Wiyono 2004b)。首個確診病例是在2003年8月于中爪哇省(Central Java)發現的。在接下來的幾個月里疫情逐漸蔓延到西爪哇省和東爪哇省,直到2004年1月時已遍布整個爪哇島。疾病于2003年10月傳至巴厘島,到了2004年2月,出現病例報告的地區已縱貫全島。2003年11月開始累及蘇門答臘島和加里曼丹(Kalimantan)島的南部。估計截止到2004年4月,印尼全國禽類約死亡750萬只,減產275萬只。

不幸的是,直到2004年2月2日病毒才被正式發現,并向國際獸疫局(OIE)報告,公眾對控制措施的交流才得以開始。然而,此時病毒已經在印尼至少4個擁有大量密集的禽類和超過1.5億人口的主要島嶼上活躍地傳播了,任何控制疾病傳播的快速應對措施都已很難實現。

這對于各個國家應對新發傳染病暴發的可能性時應急系統的啟動與預備都是個深刻的教訓。技術職責部門如農業部和公共衛生部門,都必須擁有清晰的處理疾病暴發的法律基礎、利落的溝通以及與政府機關達成共識,早期診斷和報告是必需和力撐的工具。政治上需要對這些應對部門給予支持,以便他們公布快速診斷方法并獲取認同。 

2.2采用所有政府部門的手段 

在確認禽類H5N1的暴發和人類感染病例的診斷之后,印尼政府很快意識到需要整合政府所有部門的力量來協同應對。人類感染病例直到2005年才被報道,當年出現了20例病例,其中13例死亡(WHO 2012a)。

印尼舉國一致地認為控制人群間感染要依靠控制禽類的感染。于是,為協助獸醫部門,農業部建立了高致病性禽流感防控管理部門(Campaign Management Unit, CMU),其職責也包括密切聯系衛生部,而對捐贈物資的管理也是CMU重要的任務。

此后,印尼也成立了禽流感控制和流感大流行預案全國委員會(National Committee for Avian Influenza Control and Pandemic Influenza Preparedness, KOMNAS FBPI)來整合所有政府部門的控制舉措,這個部門一直從2006年到2010年都在運作。這種強有力的科技和政治的結合使政府高層間建立了有效的溝通,為發展國家的支撐項目提供了國際機構在某些重點方向的支持。隨著委員會(如全國人畜共患病控制委員會(The National Committee for Zoonosis Control; Jakarta Post 2010))的工作范圍拓寬到了其他疾病,它的作用也被人們所見。KOMNAS FBPI近期也建議傳染病暴發的控制應在國家災難管理局(National Disaster Management Agency, BNPB)的監管下運作。由此,人們意識到這些原則的重要性。

2.3動物健康部門全面應對的早期運籌和技術挑戰:成就與遇到的問題

傳染病的控制需要阻斷傳播鏈。正如本章背景部分所介紹的,香港政府采取包括宰殺所有禽類的一系列綜合措施有效控制了疾病的蔓延。然而,印尼的獸醫部門即使盡其最大能力,包括利用與禽類養殖人員的關系及自身的運作能力,還有政府提供的資源,都未能很全面地開展病例檢測、病例或疫區隔離以及疫源地清除等相關工作。而為促進病毒清除工作,當地也曾嘗試就強制宰殺禽類的行動并為養殖戶建立相應的補償機制,卻不能有力地實施。由于經費的缺乏,當局無法與養殖戶確定補償機制及相關細則以減少養殖戶的疑慮或不安,更不能引導他們建設性的參與其中。

印尼疫情中存在的復雜因素是在全國范圍內面臨如新發傳染病的威脅時,相關部門在建立與管理一個全國層面的應對疾病的政治體系上缺乏經驗。獸醫部門的業務機構是基于省和地區層面上管理的,并沒有從國家到地方的統一指揮。因此,政府的每一級應對工作都會潛在地受到當地各種因素的影響和制約。解決未來全國性的緊急事件,需要考慮的一點就是如何建立一個政府多層面的系統,并用統一的方式進行管理。

也許是與負責協調的司法部門在疫情暴發早期不能改變市場供應鏈有關,這種供應鏈過于傳統且已成為根深蒂固的社會行為,又不屬于獸醫部門直接管轄。這樣,可能受到感染的禽類將通過市場供應體系持續運輸和傳播病毒。而印尼的禽類數量也是相當巨大的。DGLS在2004年的統計數目是12億只肉雞、8000萬只種雞、2.95億只本地雞和4500萬只其他禽類(Wiyono 2004b)。由原本就不符合行業規范又極不愿意做出改變的產業部門來監管這么大規模的禽類,顯然存在著諸多挑戰。

在這種情況下,各個部門應分別針對不同的問題尋找解決方法去改進眼前的處境而不是籠統地決策。一方面應努力試行疫苗接種計劃、建立監測系統、加強實驗室診斷,并針對家禽撲殺做出賠償預算。另一方面,針對H5N1禽流感病毒在禽類間主要傳播途徑的相關研究也應該著手啟動,這將有利于推進在市場供應鏈上實行干預措施。

2.3.1監測 

2005年,鄉村層面的疾病檢測和控制系統納入到疾病監測與應對系統中(participatory disease surveillance and response, PDSR)同時啟動試行(Azhar et al. 2010)。致力于村級直報系統的建立是考慮到農村里的禽類占據了很重要的地位。政府和大型商業機構之間關系薄弱的環節長期得不到充分解決,因而不斷演化的PDSR加入了小型養殖場的監測,特別是那些生物安全體系相對較弱的養殖場。

PDSR系統中,大多數是由助理獸醫組成的小組,他們應用共享技術執行常規的村級監測,提高社區人群的相關意識,同時到村里對疾病明顯的暴發開展調查和進行快速的現場檢測。在這些監測系統覆蓋的地區便可獲得農村層面上良好的疾病流行信息,那么可以推測在印尼全國范圍內也能夠獲得這些小型養殖戶切實的疾病進展信息。PDSR同時也有利于訓練數百名現場調查人員的能力及為動物健康工作人員提供反饋信息。然而,這些方案卻苦于沒有足夠的經費支持來實現此類有效的控制措施。還有另一個問題是這些項目是由捐助基金所支持的,包含了較高的工人報酬和較低的政府雇員薪酬,因此其最初的形式無法維持。現在有關部門正嘗試從捐助基金支持轉變為持續的經費支持,但是這種方案的可持續性仍需論證。不管怎樣,印尼PDSR系統及其網絡覆蓋被認為無論在H5N1禽流感病毒的檢測還是在輔助管理如巴厘島最近暴發的狂犬病等其他新發傳染病中都是有所成效的。在同一健康的框架下,疾病監測和應對系統(PDSR)應與公共衛生的DSO一起合作。 

2.3.2實驗室服務和診斷

印尼為支持疾病診斷并進一步研究病毒特征所進行的實驗室建設,在疾病應對方面已經獲得很引人注目的成功(Damayanti et al. 2004a, b; Dharmayanti et al. 2004和Wiyono et al. 2004a, b)。出于生物安全的考慮,需要一個可供替代的病毒分離方法作為標準診斷方法。在精確測試和故障排除的支持下,Real-time PCR已經順利在所有國家級的政府實驗室建立起來并更加普及。然而縱觀全國,卻還沒有充分而有效地應用這項能力。標本送往實驗室的流程被認為還未達到最佳。為了不斷推進國家全面的綜合性監測,更多地從大型禽類經銷商到政府實驗室系統的報送工作顯得十分必要。

更重要的是,實驗室生物安全問題從某種程度上已經通過可能的設備來解決。實驗室獲得性人類感染病例亦未見報道。從最初病毒分離的分子分析(Smith et al. 2006)和到目前的分析(WHO/OIE/FAO 2012)證實,印尼僅引入了唯一一名H5N1病毒的感染者,因此全國范圍內檢疫隔離程序以及對生物安全通信的支持是有效的。

2.3.3捐助方的支持和協調

從2004年到2009年,為了預防和控制禽流感,包括個別國家的雙邊支持、國際金融機構以及FAO、OIE、WHO、UNICEF和一系列民間團體機構承諾資助了約1.75億美元。以往從未有過像這樣跨越人類與動物健康范疇的項目,并在這么短的時間內得到如此大的支持。這也導致了一些接納能力上面的問題。盡管禽流感控制和流感大流行預案全國委員會(KOMNAS FBPI)在全方位地努力,可援助是否能起到最大效果和最優調整仍將是以后分析的要點。在這樣的分析中,我們理應記住隨之而來的支援或是建議都不是早期單方面獲取或確認的,這些出資也非單個來源。很多不同的捐贈者都指明他們的撥款是用以支持某個特定領域的活動的。對印尼政府在處理危機狀況時提供給公共衛生和動物健康兩部門互相協作的框架模式將很快得到評估。

其中一個重要的結果是印尼能否把這些協調經驗轉化為基于國家突發事件計劃的風險性分析,這無論對于處理正在發生的H5N1疫情還是其他國家或地區的新發傳染病事件,或是全球大流行狀況都是適用的。 

2.4  印尼H5N1禽流感病毒的自然史 

印尼H5N1禽流感病毒引入的來源和途徑仍然不甚清楚。分子生物學研究的證據顯示,印尼暴發株的前體曾存在于中國湖南省2002年末至2003年初的病毒內(Wang et al.2008)。正如上文所述,暫沒有任何證據證實2003年之后印尼引入了新的病毒株(Smith et al. 2006; WHO/OIE/FAO 2012)。2003年前所傳入的病毒反而持續進化形成了一些亞型。而從2003年起,人們并沒有在其他任何的國家找到2.1型病毒(clade 2.1 viruses)或其衍生物(WHO/OIE /FAO 2012),這表明該病毒可能并未傳出印度尼西亞。

病毒引入的一種合理解釋是通過非法進口受感染的活禽或含有病毒的污染物。然而,印尼和中國相關省份之間的有關貿易或產業關聯并沒有見報道。盡管數據顯示在2003年有單一的病毒引入,但是沒有任何證據證實H5N1流行期間經由長距離的候鳥遷移一波又一波地傳入這種病毒(Smith et al. 2006)。

印尼H5N1高致病性禽流感的暴發處置是同一健康成功應用的案例,它采取了分子流行病學技術作為理解不同病毒株進化和傳播的幫助手段。上百株從印尼分離到的病毒株(禽源、人源以及偶見源于其他物種的)已經進行部分或全序列測序,測序結果可通過基因數據庫和國際相關機構組織來進行有效分析。

印尼最初的H5N1禽流感病毒被認為是屬于2.1型,之后2.1型分化成三個進化枝2.1.1、2.1.2和2.1.3。目前第四個進化枝也在2.1.3中被辨識(WHO/OIE/FAO 2012)。這些工作能夠接近實時地呈現出病毒進化過程,也可以比較不同流行病學現場所分離到的病毒,分析動物病毒與人群體內病毒以及不同禽類生產商間病毒的關聯。

印尼大多數的主動監測針對著小規模經營商,對大型商業養殖場內的病毒信息卻知之甚少。同一健康方法要求所有的參與者緊密地分享信息,然而印尼目前也只能實現部分的共享,尚未達到透明化的程度。

3 地方性持續的“同一健康”的挑戰

FAO評估了導致H5N1在某些國家形成地方性流行或者“根深蒂固”殘存的環境情況(FAO 2011a),共找到了三個因素。

禽類相關部門的架構是關鍵的決定因素。呈地方性感染的國家通常存在復雜的生產和市場供應鏈,二者亦未整合,而本地家禽生產和禽類產品的需求卻相當大。占據大部分比例的禽類就在這些僅提供少有的流感病毒防護、生產體系最低限,或無養殖場所生物安全門檻的情況下進行養殖和銷售。而大量禽類在可傳播疾病的時期并不顯現臨床表現,這將使得問題變得更加復雜。上述狀況會發生在一些相對疏于管理的生產和市場供應鏈上,如在已被感染的市場和收購市場里會通過本地的鴨或其他家禽以相對更快的速度進行傳播。

監督這種毫無架構的禽類經營行業的多為技術相對較薄弱的公立或私立的獸醫和動物產品服務機構,他們僅以有限的能力,甚至無法識別和應對任何感染性事件,也因此不能充分理解在價值鏈中病毒傳播的驅動因素。這些獸醫服務還不足以實現生產和市場體系所需要的轉換。

但是傳染病的管理從根本上依靠著有實際性意義的全社會響應。地方性流行的國家沒有顯示出他們的行動已得到了家禽業和政府的足夠承認,以及公眾對清除H5N1高致病性禽流感病毒的足夠支持。對H5N1高致病性禽流感的恐懼并沒有轉化為病毒控制與清除的切實行動。直到大多數養殖戶認為H5N1高致病性禽流感病毒會嚴重威脅他們的生計和健康,養殖戶才會對各種清除病毒所需的措施有所重視。強烈的公眾支持是在地方性流行的國家里清除病毒的先決條件。

這些思考為理解印尼H5N1禽流感的狀況作了準備。

3.1對印尼禽類產品和市場經營者的理解 

在同一健康方法中,最重要的一點是理解疾病出現和持續的驅動因素,包括人類行為、動機和激勵措施。其中的核心問題在于禽類的養殖、運輸和銷售方式。

印尼有著很復雜的禽類產品體系,有主要分布在爪哇島和蘇門答臘島的集約型工業化禽類生產項目、數千個中型養殖場、數百萬個少量養殖的農戶以及小型但值得關注的鴨和鵪鶉類生產經營點。

工業化經營在疾病的應對方面可加強生物安全措施及開展免疫接種。很多小型經營并不會改善生物安全系統,可能是因為這種模式對于生物安全措施的投資激勵是有限的。

活禽和禽類產品通過復雜的市場價值鏈而發生大規模流通(見例子, Sudarman et al. 2010),特別是在擁有超過2500萬人口且每天近100萬只家禽交易的雅加達城區及其周邊(FAO 2011b)。從爪哇島到其他島嶼也會因薄弱的控制和潛在的非法運輸促進疾病的傳播進程。不同的禽類產品和市場體系在某些方面看似系統獨立,但是不論在產品生產環節(養殖場空間間隔有限而實施相異的生物安全系統),還是在市場層面(從不同養殖場任何形式售賣的禽類都通過同一市場鏈銷售)上,它們都是錯綜復雜的。

同一健康的觀點認為,活禽市場很顯然是重要的場所,因為在很多城區里,人群與禽類就是在活禽市場中進行接觸。可以肯定的是,市場顯示出了它作為禽類疾病傳播最常見疫點的特性(Indriani et al. 2010)。市場在傳統意義上也是購買活禽回自家后院圈養或銷往其他市場的地方。盡管當地已經開始對市場試點進行改造并提出了相關建議,但卻也遭遇了其他改變的障礙和阻力(Samaan et al. 2012),在面臨處理人類和禽類感染來源的挑戰上,還未如香港當年做得一樣有效。

將活禽交易從市場和經營場所轉移可能會有助于預防和控制禽流感,但實施起來卻很難達成。因為肉雞不是直接送至屠宰場而主要是通過活禽市場進行銷售的。從雅加達的這些市場轉移到城市郊外的市場來銷售,這樣的舉措遲遲沒有實現,盡管它已在政策議程中被提及了好幾年。這也部分反映了經營者和顧客不愿去改變,而相關行政部門也沒有能力去解決這些問題的現況。因此,人們很有必要采取更廣闊的視角,不要單從病原體的角度,也要從養殖和銷售的宿主以及環境的角度去看待這種疾病。正如很多動物健康問題中,人類的行為是疾病持續傳播的決定因素。

3.2對人類疾病的理解

截止2012年5月2日,印尼報告了189例人感染H5N1禽流感病例,其中157例死亡(WHO 2012)。在印尼的研究中已經確認H5N1禽流感是一種以動物源性傳播為主、存在有限人傳人的人獸共患疾病。因此,預防人類疾病依靠著預防和控制禽類疾病。

人感染H5N1病毒帶來的一個嚴重的問題就是報告病死率高。有人假設是由于存在大量未檢測出來的人類感染,而一旦檢出將會使得感染死亡的比例降至或更接近于其他人類流感的水平。更多的工作應該要直接針對這個問題,但目前并沒有廣泛人群暴露的證據。于巴厘島開展的一項綜合性研究顯示,即使是在高危人群中檢測也沒有證據說明人群中存在著亞臨床感染(Santhia et al. 2009)。

一些聚集性病例已被報道(Kandun et al. 2006),但持續的人傳人還沒有發生(Aditama et al.2012)。在評估疾病從禽類傳播到人的這些調查中采用了同一健康方法。在一些案例中,清晰地顯示了其與病死禽間存在聯系的證據,在其中一例個案中尚不能排除接觸禽糞是其可能的來源,但在其他一些案例中存在部分沒有明顯的禽類接觸史(Sedyaningsih et al. 2007)。

4 其他目前和將來的需求

4.1病毒樣本共享

印尼農業部門通過與OFFLU的國際性合作,已連續分離出H5N1病毒株并用于國際研究。而通過WHO每年兩次疫苗株的選擇,從同一健康觀點來分析這些病毒非常重要。因為印尼大量的資料貢獻逐漸形成了咨詢活動中的一些常設項目,其中包括:使動物源性流感病毒的基因、抗原特性、為大流行準備的候選疫苗毒株的進展以及確認是否因抗原漂移導致疫苗無法防控相對應的病毒株。此外有些抗病毒藥物的耐藥性進展也被監測和報告(McKimm-Breschkin et al. 2012)。

全球共享病毒分離株的過程仍存在一些復雜的情況,特別是在印尼與國外實驗室共享人類病毒株的好處被提高關注度的時候,現在已經開始對這些情況進行十分詳細的探討。最近批準和發行的WHO流感大流行預備(PIP)框架(WHO 2012c)為全球同一健康的持續性合作提供了可行的基礎。 

4.2禽類疫苗 

由于許多更直接打破傳播鏈的措施沒有被成功應用,所以疫苗看上去是一個很吸引人的方向,主要是因為疫苗能保護禽鳥、維持生計、抵御疾病、促使商業部門發揮作用且在國家食品安全中扮演著相應的角色。從概念上,在同一健康領域,禽類疫苗可以降低其他污染環境的病毒載量,從而降低人群暴露的機會。疫苗已作為印尼的高致病性禽流感重要的預防和控制措施(Domenech et al. 2009; Swayne et al. 2011)。

然而,在農村,大量疫苗還是難以有效實施,因為成本高和禽類的高流通量,最后都不能維持疫苗接種。因此,村級范圍的禽類疫苗接種很快被印尼政府從政策中撤了下來,而那些擁有更多生物安全設施和能控制禽類數量的商業經營者則持續使用疫苗,特別是用于需長期飼養的禽類身上。

在印尼大范圍接種了包含不同抗原的疫苗,各界對疫苗產品的適用性和有效性的關注度也迅速增加。獲得國際支持并由OFFLU開展的一項調查證實了(FAO 2010a),某些疫苗的疫苗效力出現了問題,繼而開始繪制抗原地圖以作為禽流感研究的工具,識別出從市場經營與村戶的禽類中分離的病毒株抗原漂移的情況。現在,印尼能在當前的國際合作下識別與目前流行的H5N1禽流感野毒株相匹配的疫苗抗原。

其他有關疫苗的使用在同一健康議題中也有所提及。與抗原地圖的研究結果一致,有證據顯示禽類長期接種禽流感疫苗可能會引起抗原變異性的發展,這提示我們,關于疫苗抗原的選擇不僅要針對禽類預防,也要為防止疾病于人群間的大流行做出考慮。

在野外條件進行的疫苗接種不一定能阻斷被感染個體短期內低水平的病毒排放,而接種疫苗的禽類也不一定表現臨床癥狀。因此,如果以禽類發病率和病死率作為調查人類病例的危險因素,那么修訂人類病例定義是很重要的。還要注意即使沒有接種疫苗,H5N1高致病性禽流感亞臨床型的感染也會在鴨中存在。

5 結論

2003年在印尼出現的H5N1亞型的高致病性禽流感嚴重影響了動物的健康,也成為潛在的公共衛生威脅,甚至在2005年進一步演化為具有大流行可能性的公共衛生威脅。回顧過去,動物健康緊急事件應對的滯后性,而且顯然是由于早期不愿接受診斷而導致后來報告與控制的延遲,使得病毒得到了廣泛傳播,并在商業經營者和村戶經營者的家禽中扎根下來,這些情況為公共衛生部門管理新發傳染病方面提供了有價值的經驗教訓。人們認識到需要發展獸醫良好的服務技能,建立完善的報告系統,因為當問題持續存在時快速診斷和緊急應對才是關鍵。

為實時監測地方性流行情況,印尼在開發野外操作技術和實驗室工具做出了很多頗有意義的改進,但在動員社會各層人員參與到打破傳播鏈及清除病毒上仍沒有成功。這個國家是由群島組成的,可能從一個島接著一個島地發展和開展試點工作上有戰略優勢。當然,在分子分析中清楚的顯示印尼只引入了一個H5N1病毒株,這是在全國范圍隔離的突破口方面獲得的顯著成就。通過促進市場體系到從消費者和社會層面開展更多傳染病控制和食品安全上的教育工作,國際社會應該持續協助印尼更成功地從村戶禽類養殖業至市場禽類產品的價值鏈上建立干預措施。

文字來源:人民衛生出版社《同一健康與新發傳染病》(主譯  陸家海  郝元濤)本文經主譯同意發布,未經主譯允許不得轉載!

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