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流行性乙型腦炎:一個在同一健康上的議題(上)

摘要 流行性乙型腦炎(簡稱乙腦;japanese encephalitis, JE)是一種經由節肢動物傳播的人畜共患病,人們針對該病在人和動物機體的所做的深入研究已達60~70年。在亞洲某些國家,乙腦的研究和防治政策體現了為人類、動物和環境達到最優健康的“同一健康”策略。然而,盡管亞洲某些國家疫苗接種計劃和基礎設施逐漸完善,疫情基本得到控制,但乙型腦炎仍然是亞洲地區主要的疾病負擔之一。在全球范圍內,包括乙型腦炎在內的蟲媒傳播疾病使人類和動物健康面臨極大挑戰。這類疾病的涌現是媒介、宿主、環境、氣候和人類活動等多種復雜因素相互作用的結果。因此,在21世紀,對能夠同時感染人類和動物的傳染源進行綜合管理或許成為公共衛生決策者致力追求的目標。這正是為了應對不斷增多的新發傳染性疾病所帶來的挑戰,包括縮減財政預算和資源的緊張、日益增加的對公共衛生產出的要求、人口結構轉換和流動、全球貿易經濟發展、氣候和地貌的改變。因此,雖然乙型腦炎的研究和政策是“同一健康”策略付諸實踐的一個絕佳案例,但還需要更深入的工作去解決一些難以控制的傳播負擔。 

1 引言 

源于節肢動物的新發人獸共患傳染病對全球公共衛生具有極大的挑戰性。這些傳染病的出現涉及媒介、宿主、環境、氣候和人文等綜合復雜的因素。為了更好地了解這些疾病及其傳播途徑,從而得出一套同一健康的有效防控措施方案,或許流行性乙型腦炎就是最具參考價值的例子。在最近60余年,科學家嘗試使用一系列方法研究蚊媒傳播性人畜共患病,在同一健康出現之前,這種方法已經應用于實際工作中。即便現有的研究成果已經比較完善,但是流行性乙型腦炎作為同一健康的典范案例,還未被整個亞洲地區普遍理解并應用于決策和實施。在此章節,我們將以流行性乙型腦炎的研究和防治策略為例介紹同一健康策略,重點闡述一些有重大應用價值的措施,以及在哪些方面還需要做出更多的努力。

在21世紀,對于可同時感染人類和動物的傳染源進行綜合管理或許是公共衛生政策制定者夢寐以求的策略。這可應對不斷增多的新發傳染性疾病所帶來的挑戰,包括:財政預算和資源的緊縮、不斷增加的對公共衛生產出的要求、人口結構的變化和流動、全球經濟貿易的發展、氣候和地貌的改變。一些傳染病綜合管理舉措的實施已取得顯著成果,例如在對病原體攜帶者的管理中,媒介生物綜合防治(Integrated Vector Management, IVM)是一種有效的決策制定過程,能夠減少或中斷通過媒介傳播的傳染病(世界衛生組織《對寄生蟲病和帶菌者控制小組的策略發展與監控》; WHO 2004; Beier et al. 2008)。在非洲,IVM與其他瘧疾防控手段的結合在兒童瘧疾控制上取得了巨大成果,兒童瘧疾病例數量顯著下降(Okech et al. 2008)。一些科學家和非洲當地政府甚至考慮利用IVM和瘧疾管理達到消除瘧疾的可能(Hlongwana et al. 2009;Ceesay et al. 2010; Kunene et al. 2011; Nourein et al. 2011; Moss et al. 2012)。鑒于已有的瘧疾綜合防控的成功經驗,使用諸如同一健康的策略解決人獸共患疾病有著深遠的前景。

所有蚊媒傳播的人畜共患病的發生、規模、持續性等均與以下關鍵因素有關:蚊子、環境、保存/自然/增殖宿主和臨床宿主(表1)。在這個章節,我們將針對危害性最大的人畜共患病之一,即流行性乙型腦炎,圍繞上述提及的幾個方面展開討論。 

表1蚊子傳播人畜共患病毒導致的人類臨床疾病

病原

主要媒介a

環境b

保存/擴增宿主

其他臨床相關宿主

東部馬腦炎病毒

黑尾賽蚊

淡水沼澤

黑尾賽蚊

馬,火雞,雞,鴯鹋,豬

日本流行性乙型腦炎病毒

三帶喙庫蚊

水灌溉土地——稻田

水鳥,豬

馬,豬

拉克羅斯腦炎病毒

三列伊蚊

落葉林棲息地

花栗鼠和松鼠

未知c

墨累山谷病毒

環紋庫蚊

沖積平原,濕地和沼澤

水鳥

未知c

裂谷熱病毒

伊蚊屬和其他蚊子

沖積平原,濕地和沼澤

水牛,羊駱駝,牛,山羊,豬嚙齒動物

水牛和羊駱駝,牛,山羊

羅斯河病毒

騷擾蚊亞屬

鹽沼

袋鼠,馬,兔,狐蝠,小袋鼠

未知c

圣路易斯腦炎病毒

庫蚊屬

城市,郊區環境

雀形目和鴿形目

未知c

委內瑞拉馬腦炎病毒

庫蚊屬和其他蚊子

主要低地森林和沼澤

嚙齒動物,蝙蝠,負鼠,有袋海岸鳥

西方馬腦炎病毒

環跗庫蚊

農業灌溉河谷沿河岸棲息地

多種鳥類,長耳大野兔

馬,火雞,山雞,鷓鴣,鴯鹋,麻雀,黑鸝

西尼羅河病毒

庫蚊屬

城市和近郊環境

一些鳥類

馬,烏鴉,松鴉

黃熱病病毒

埃及伊蚊

城市和叢林環境

靈長類動物

新熱帶的靈長類動物


2 同一健康的定義
 

同一健康被定義為“通過社區、國家以及全球范圍內跨學科工作者的共同努力以達到人類、動物和環境的最佳健康目標”(The American Veterinary Medical Association 2008)。目前,全球形勢不斷變化,導致傳染病的防控方向存在不確定性,同一健康日程的推進也因全球化環境而備受關注。

在20~21世紀,隨著越來越多新的動物源性疾病的出現,人類在對這些疾病的防控工作中也迎來了更大的挑戰(Jones et al. 2008)。例如,在1415種已被證實能感染人類的微生物中,61%是來源于動物或人畜共患(Taylor et al. 2001)。人畜共患傳染病的新興和卷土重來一般被認為是人和動物之間接觸的增加、國際旅游業的發展、食物生產和流通的擴大以及全球化動物交易的擴展等導致的結果(World Health Organization 1999)。

人類和動物之間健康影響的交互作用如何日益劇增并且趨同發展,進而影響總體健康的?1999年西尼羅爾病毒(WNV)在紐約的暴發就是其中一個典型例子。暴發期間,在開始出現關于病死烏鴉報道的數月之后,人類也出現了不明原因的病癥。導致人類和動物同時發病的WNV事件就像一個精彩的醫學偵探故事,整個過程已經被美國審計總署和美國國家自然歷史博物館載入史冊(U.S. General Accounting Office (GAO) 2000)。

在抗擊新發傳染病的過程中,人類面臨著各方面挑戰:城市化、全球化、氣候變化及近年來的生物恐怖主義的威脅(Pappaioanou 2004)。所以,改變以往獸醫學、環境學和人類醫學單學科研究的傳統模式,并在衛生規劃中采取多樣化的綜合方法顯得異常重要(Pappaioanou 2004)。面對全球變化和有限資源的新挑戰,引入同一健康策略能更好地解決人類和動物健康面臨的挑戰。

3 蚊媒蟲媒病毒 

于近期被發現的大約500種蟲媒病毒中(Karabatsos 1985),超過200種被認為或懷疑與蚊子傳播有關(DeFoliart et al.1987)。此類病毒大多為動物源性,基本上,人類并不作為參與其傳播過程的主體,而是對病原體的傳播起間接作用或作為最終宿主。但是,人為因素對促進或減緩病原體傳播的過程起著直接或間接的作用。因此,人類活動在病原體傳播中的角色不容忽視。運用同一健康方法控制這些蚊媒病毒是有效的(表1)。大多數蚊媒病毒性疾病的傳播過程較為相似。在本章中我們主要關注的是乙型腦炎病毒(JEV),因為該病毒給全亞洲公共衛生帶來了巨大的影響,我們應正確認識其傳播過程、監測和控制方法。除此之外,人們對流行性乙型腦炎的歷史溯源與當前的認識是基于多方面研究的,其中包括:醫學、獸醫學、農業、昆蟲學和病原體的環境因素等多方面,上述理由說明乙型腦炎非常適合用作案例分析。

4 同一健康的案例:流行性乙型腦炎病毒 

4.1流行性乙型腦炎病毒生活史

流行性乙型腦炎病毒是一種通過蚊媒傳播的可感染人、馬和豬的人獸共患傳染病病原體。它是亞洲地區主要的公共衛生問題,也是引起亞洲蟲媒病毒型腦炎尤其是兒童腦炎的主要原因(圖1)。因此它被人稱為“東方瘟疫”(Monath 1988)。流行性乙型腦炎病毒能感染多種脊椎動物,在該病毒的基本傳播和繁殖延續的生活史中,涉及鳥類鷺科,諸如蒼鷺和白鷺;野鴨也在該過程中扮演著重要角色;流行性乙型腦炎病毒復制周期中涉及家豬,可導致母豬的自然流產或仔豬的感染。其他一些動物也能感染乙型腦炎病毒,但普遍認為不致病。乙型腦炎病毒的傳播也可能涉及其他動物,但這些動物的作用程度尚不清楚。人類和馬是其重要的終末宿主或偶發宿主,這些宿主主要表現的臨床癥狀通常包括:發熱、行動障礙和意識改變等一系列類似腦膜腦炎的癥狀。

1 流行性乙型腦炎地區分布圖(引自Hills, Nett et al. 2012)

4.2傳播

流行性乙型腦炎病毒的傳播過程包括環境、家畜、野生動物和人類之間復雜的相互作用(圖2)。理論上,多個因素影響著流行性乙型腦炎病毒的傳播(圖3)。在隨后的章節中,我們將依次討論每個因素在與流行性乙型腦炎病毒傳播的關系。

2 流行性乙型腦炎病毒的生活史

3 參與流行性乙型腦炎傳播的各因素的概念模型

4.2.1氣候:溫度、降雨量、風力和厄爾尼諾現象

溫度和降雨量

影響乙型腦炎病毒傳播的主要環境因素是溫度和降雨量。溫度和降雨量主要影響蚊媒生活史,例如蚊子從未發育成熟階段(即幼蟲和蛹)到發育成熟的時間長短和種群數量(Reisen et al. 1976; Mogi 1983; Olson et al. 1983; Gingrich et al. 1992; Vythilingam et al. 1997; Murty et al. 2010)。而蚊子叮咬率很大程度上受到蚊子種群數量的影響(Garrett-Jones 1964;Garrett-Jones和Grab 1964),蚊子種群密度越高,叮咬率越大。更重要的是,溫度與乙型腦炎病毒在蚊子中的傳播呈正相關,溫度升高會增加叮咬率甚至縮短外部增殖期——從蚊子叮咬到病毒載量增至具備傳染性的時間段(Takahashi 1976)。溫度和降雨量對蚊子生活史有影響,從而進一步影響人類和動物的感染過程。日本一項早期研究表明,在人群中增加的乙型腦炎傳播與高溫、低降水量密切相關(Mogi 1983)。研究中所描述主要機理如下:①高溫導致病毒在宿主體內的復制速度加快;②降雨量低和高溫時,蚊子孵化生長時間縮短,導致其生存率高進而可使種群數量升高;③降雨量減少,使水流對地表沖刷減少,從而導致水生蟲卵丟失減少。近期研究也發現溫度及降雨量與人群乙型腦炎發病率之間有較強關聯(Bi et al. 2003, 2007; Hsu et al. 2008; Impoinvil et al. 2011; Lin et al. 2012)。

其他可能影響乙型腦炎病毒傳播的氣候因素還包括風。在溫帶環境中的國家如日本和韓國,乙型腦炎主要發生在西南風開始后(Sellers 1980; van den Hurk et al. 2009a);有研究提示,乙型腦炎病毒必定是由每年季風帶來的蚊子所引起(Sellers 1980)。

熱帶輻合帶(The Inter-tropical Convergence Zone,ITCZ)是環繞地球赤道的區域,南北半球信風氣流在此處匯集。有研究顯示,熱帶輻合帶和風的流動趨向會影響蟲媒移動,進而影響病毒的傳播。例如,在幼發拉底河流域(Euphrates-Tigris)的山谷中受非洲馬瘟病毒感染的蚊子能通過熱帶輻合帶的Algeria東南風向西邊的印度和巴基斯坦傳播,從而導致了疾病的擴散(Sellers 1980)。

在1995年前,普遍認為乙型腦炎病毒向南最遠傳播至華萊士區,這是亞洲和澳大利亞大陸間的深海峽(華萊士線, Wallace’s Line)分割成的印度尼西亞島嶼群(Kanamitsu et al. 1979; Mackenzie et al. 2002)。然而1995年在Torres海峽群島出現了流行性乙型腦炎病例,1998年澳大利亞北部大陸的Cape York半島也出現病例,這表明流行性乙型腦炎感染范圍已經擴大,傳播至澳大利亞的乙型腦炎病毒可能是由風帶來的蚊子所攜帶而得的。在離地面高度約380米的空中(Ming et al. 1993)和距離太平洋海岸線500公里處均發現有攜帶流行性乙型腦炎病毒的蚊媒(Asahina 1970)。這樣的高度和距離提示風力在乙腦傳播過程中的作用。此外,溯源模擬分析以及航空器捕獲蚊媒等提示由于風力的作用(Ritchie和Rochester 2001),可能導致蚊媒在新的地區出現的同時輸入新型病毒(Kay和Farrow 2000; Johansen et al. 2003)。對來自Papua New Guinea和北澳大利亞的乙腦傳播媒介的基因研究也支持在此區域由季風帶來的蚊子所引起乙腦傳播的假說(Chapman et al. 2003)。

對于傳播模式,風源性蟲媒對流行性乙型腦炎病毒的基因多樣性影響程度尚不清楚。一項研究表明,來自同一地理位置和時間段的流行性乙型腦炎病毒毒株非常相似,但不同地區的病毒株之間或者同一地區不同時間段的病毒株之間存在基因變異。這些發現提示,流行性乙型腦炎病毒更傾向為本地毒株的延續或者在自然界中持續進化,而不是輸入性病毒(Chen et al. 1990)。 

厄爾尼諾/拉尼娜南濤動

流行性乙型腦炎的宏觀傳播因素可能是厄爾尼諾/拉尼娜南濤動(El Ni?o / La Ni?a Southern Oscillation,ENSO),ENSO是由于熱帶地區明顯的氣候變化引起太平洋海面溫度與氣壓周期性變化的現象,大概每三至五年發生一次大的氣候變化(Philander 1990;McPhaden 1999)。這是最重要的海洋—大氣耦合現象,可引起以年際為時間尺度的全球氣候變化(http://www.esrl.noaa.gov/psd/enso/mei/)。ENSO對流行性乙型腦炎病毒傳播的影響受到的關注相對較少(Endy和Nisalak 2002),但有研究發現其與黃病毒屬其他成員如登革熱(Cazelles et al. 2005; Anyamba et al. 2006; Bangs et al. 2006; Johansson et al. 2009; Tipayamongkholgul et al. 2009; Thai et al. 2010; Weaver和Reisen 2010)存在關聯,因此ENSO可能對流行性乙型腦炎病毒的傳播有一定程度的影響。

4.2.2稻田:流行性乙型腦炎病毒的樂園

影響流行性乙型腦炎病毒傳播周期的一個基本方面是物理環境特性。環境方面,影響流行性乙型腦炎的最大危險因素是與接近農業灌溉地的距離,尤其是稻田。蚊蟲幼蟲階段以及水鳥的覓食對流行性乙型腦炎的傳播具有非常重要的作用,稻田為病原體的傳播提供了適宜的環境。早期對流行性乙型腦炎的研究表明,乙腦的傳播與稻田的距離有關聯(Smith 1970; Barzaga 1989)。進一步的研究發現特定的稻田生產方式,例如種植方法和肥料的使用,會促進蟲媒傳播(Heathcote 1970; Victor和Reuben 2000;Sunish和Reuben 2001)。最近研究發現,韓國稻田的比例與蚊子數量(Richards et al. 2010)以及隨后發生的乙腦病例存在明顯正相關(Masuoka et al. 2010)。在印度尼西亞巴厘島的一項鑒別乙腦危險因素的病例對照研究發現,生活在靠近稻田(<100m)的居民乙腦感染率是對照組的2.93倍(95%CI: 1.57~5.45)(Masuoka et al. 2010)。有學者已經對全球范圍內的水稻灌溉與流行性乙型腦炎傳播的影響進行了系統綜述(Keiser et al. 2005)。這篇綜述對亞洲地區從1963年到2003年的農村土地、灌溉稻田土地面積、稻米生產量進行了分析(Keiser et al. 2005),從而估測存在乙腦風險人群的數量大小,發現全世界大約19億人口現今生活在流行性乙型腦炎流行的地區,而其中大約2.2億人生活在靠近水稻灌溉的區域。而另一篇綜述則概述了乙腦的傳播風險可能呈遞增趨勢的國家的共同特點,包括人口增長伴隨而來的密集型水稻種植、家豬養殖數量增加,疫苗接種和監測方案的缺乏等因素,這些國家包括孟加拉國、柬埔寨、印尼、老撾、緬甸、朝鮮和巴基斯坦(Erlanger et al. 2009)。

4.2.3蚊子:傳播的媒介

蚊媒的出現及其種群密度是影響蚊媒傳播疾病的主要危險因素。因此,消滅蚊子成為阻斷蚊媒傳播病毒的途徑。為了理解傳播模式和防控措施,蚊媒的傳播被準確地歸于病原體的載體,而如何理解疾病的傳播和控制方式,這一點是至關重要的。蚊媒的控制包括對蚊媒種群密度,叮咬習性以及攜帶病原能力的研究,以此來判斷其在病原傳播中的作用(Higgs和Beaty 2005)。已經證實,幾種蚊媒在乙腦傳播過程中扮演重要角色。然而,鑒于庫蚊的絕對種群密度、幼蟲發育階段適宜地點與儲存宿主的距離、叮咬習性和對乙腦病毒的傳播能力等因素,庫蚊被認為是亞洲地區乙腦病毒傳播的主要傳播媒介(Burke和Leake 1988; Endy和Nisalak 2002)。除了庫蚊,其他蚊媒也可能影響乙型腦炎傳播或者扮演著區域性的或者第二位的角色(Arunachalamet al. 2004; Thenmozhi et al. 2006; van den Hurk et al. 2009a)。比如在澳大利亞,環喙家蚊是主要傳播的蚊媒(Mackenzie et al. 2002),在馬來西亞,白霜庫蚊被發現是乙型腦炎病毒在豬之間傳播的主要媒介,隨著傳播的外溢而發生于人類和馬屬動物中(Simpson et al. 1976),曼蚊屬被認為是乙腦在印度傳播最重要的第二媒介(Arunachalam et al. 2004)。其他蚊子也被證實在傳播過程中有一定意義(Rosen 1986; Burke和Leake 1988;Vaughn和Hoke 1992; Endy和Nisalak 2002)。

由于乙型腦炎的傳播媒介蚊子主要以血液為食,所以宿主的可獲得性決定了蚊媒的叮咬模式。乙腦的媒介主要表現為嗜血性(以動物血為食)。一些研究顯示這些蚊子大部分吸食牛、豬、山羊和其他偶蹄類反芻動物的血液(Mitchell et al. 1973; Reuben et al. 1992; Khan et al.1997; Mwandawiro et al. 2000),相對較少吸食鳥類和人類的血液(Reuben et al. 1992)。然而,傳播乙型腦炎的蚊媒由于對幼蟲發育階段地點的選擇、數量上的絕對優勢和蚊子隨機叮咬習性促使乙型腦炎從鳥類傳播至其他哺乳類動物。對于人類而言,人的活動可能是導致其暴露于乙型腦炎的一個重要方面。比如,在炎熱季節增加晚上戶外睡眠的時間可能增加被攜帶乙型腦炎病毒的蚊媒叮咬的機會,從而感染乙型腦炎(Reuben et al. 1992)。

三帶喙庫蚊叮咬主要發生在晚上(Shultz和Hayes 1993;Bhattacharyyaet al. 1995; Khan et al. 1997),然而其叮咬的高峰時間段是變化的。在馬來西亞的三帶喙庫蚊叮咬時間相對穩定(Hill1970),沒有出現高峰,但在泰國和日本(Wada et al. 1970; Gouldet al. 1974),呈現兩個叮咬高峰。三帶喙庫蚊連同其他的傳播乙腦的蚊媒,比如環帶庫蚊、魏仙庫蚊或者偽雜鱗庫蚊主要是在戶外覓食和棲息的(Reuben 1971;Mitchell et al. 1973; Kanojia和Geevarghese 2004),而其他一些蚊媒可能養成室內棲息和覓食行為(Kanojia和Geevarghese 2004)。事實上,在乙型腦炎流行的季節,傳播乙型腦炎的蚊媒在室內與人類的接觸也達到了一個顯著水平(Mitchell et al. 1973)。這些習性決定了人們選擇控制蚊媒的合適方法。比如,一項巴基斯坦的研究表明,向房屋和牲畜棚噴灑有機磷殺蟲劑對殺滅不受人類活動影響而獨立生存的蚊子來說是無效的(Reuben et al. 1992)(例如,外棲性蟲媒(Reisen 1978))。

某些文獻對蚊媒傳播乙腦病毒的能力進行分析(Burke和Leake1988; Vaughn和Hoke 1992)。已有很多關于不同種類蚊媒對乙型腦炎病毒傳播效能高低的報道。庫蚊被認為是乙型腦炎的主要蚊媒,因此對其傳播乙腦動力學的研究比較深入(Hale et al. 1957; Gresser et al. 1958a; Takahashi1976)。實驗室研究結果表明,庫蚊在適宜的溫度環境中感染乙腦病毒后,最快5天就能傳播病毒。像三帶喙庫蚊這類高傳播效能的蚊媒,感染低劑量病毒后就能傳播病毒,大約只需101.0-3.5 SMIL-LD50/0.03ml的血,但其唾液中病毒濃度可高達104.2 SMIC-LD50/ml(Takahashi 1976)。

在溫帶地區的非傳播季節,乙型腦炎病毒得以存活的部分原因是受感染的雌性庫蚊,或伊蚊蟲卵的越冬行為。越冬過程中,初始環節就是蚊媒體內的乙腦病毒垂直傳播,當一只雌蚊通過叮咬感染病毒,病毒就能夠通過受孕傳給下一代。如果是在越冬的雌性庫蚊中,新近的感染會使雌蚊搜尋身體內的糖分轉變成脂肪,然后直接飛到冬眠地點進入冬眠階段,整個冬季都不需要再進食(Rosen 1986)。蚊媒的冬眠是由日照射量減少,溫度急劇下降所致。而越冬的雌蚊在春夏季可通過再次吸食人血而傳播其所攜帶的病毒。此外,實驗室研究表明,白紋伊蚊和東鄉伊蚊蟲卵能夠在室溫環境中保存病毒長達兩個月,然后蟲卵孵化成受病毒感染的幼蟲,就這樣不斷地去感染新宿主。蚊媒通過性活動傳播乙腦病毒也是病毒得以保存的一個途徑。盡管蚊媒傳播乙腦病毒的機制非常有趣,但這些機制是否足以維持病毒在自然界的傳播尚不清楚(Rosen 1986)。

4.2.4其他節肢動物宿主

最近中國報道了從臺灣省鋏蠓屬(Wang et al. 2007; Pan et al.2011)和庫蠓屬等蠓(lasiohelea)中分離出乙型腦炎病毒。雖然在蠓體內可分離出極少數乙腦病毒株,但蠓及其他節肢動物在乙型腦炎病毒傳播過程中所扮演的角色尚不清楚。

4.2.5水鳥:保存宿主和擴散宿主

水鳥,如黑冠夜鷺和白鷺被認為是乙型腦炎病毒主要的保存宿主(Buescher et al. 1959 a; Scherer et al. 1959 a)。一些野鴨(雁鴨科)和其他涉水鳥類也被證實參與乙腦的傳播過程(Saitoet al. 2009 b; Yang et al. 2011)。這些鳥類在乙腦病毒蚊媒發育的水稻種植區域內覓食,這導致乙腦病毒傳播的發生。盡管乙型腦炎對野生動物是否有明顯疾病影響尚不清楚,可這些鳥類的數量卻足以感染蚊子。比如研究表明,這些鳥類體內的乙型腦炎病毒濃度達到103.5SMIC LD50/0.03ml血液(Buescher et al. 1959 a; Scherer et al.1959 a),便可使鳥類攜帶病毒。已證實一些三帶喙庫蚊在叮咬了受到感染的鳥類后而感染,其滴度低至101-3.5SMIC LD50/0.03ml(Hale et al. 1957; Gresser et al. 1958; Hill 1970; Takahashi 1976; Burke和Leake1988)。

水鳥不僅是乙腦病毒的保存宿主,也可能是擴散宿主。在日本,乙腦季節性流行與鷺從中國、菲律賓和爪哇島的遷徙有關。這可能是乙腦病毒越冬后在日本、中國和韓國等溫帶地區重新傳播,并引發季節性流行的機制之一。此外,已經有人提出鳥類遷徙使種群中引入新基因變異位點(Morita 2009; Nabeshima et al. 2009;Yang et al. 2011)。相反地,系統發育樹數據提示越冬主要是延續既往的基因型,而不是引入新毒株(Chen et al. 1990)。日本一項研究發現,在連續三年的病毒檢測中,出現陽性的都是同一地區的豬場,如果豬場的乙型腦炎病毒是因為每年受感染的候鳥遷徙或蚊子的移動而引入,一些豬場會發生隨機血清陽轉現象,那么每年陽性豬場的位置應該是不同的(Takashima et al. 1988)。 

4.2.6豬:擴增宿主 

飼養的豬以及野豬在乙型腦炎病毒傳播過程中扮演重要角色。豬已被證實能夠促進乙腦病毒傳播,并能增加某地區內病毒傳播給人類和馬的風險(Gresser et al.1958 a; Scherer et al. 1959 d; Simpson et al. 1976)。雖然乙腦病毒的傳播會發生在豬存欄量不高以及密度不高的養殖場(Rosen 1986; Ting et al. 2004),而相比于將生豬養殖與水稻種植分開,二者結合對乙腦傳播具有更重要的促進作用(Erlanger et al. 2009)。然而,乙腦的傳播與養殖手段的變化有關,現代規模化豬場不一定會增加感染的風險(Igarashi 2002; Arai et al. 2008; Erlanger et al. 2009)。

豬被認為是增殖宿主,其原因如下(Gresser et al.1958b; Scherer et al. 1959 d, e):

(1)傳播乙腦病毒的蚊媒相對喜歡叮咬豬。

(2)在稻田附近的養豬場中,豬的感染率高達98%~100%。

(3)豬被蚊媒叮咬后,24小時后可產生滴度達約106 SMIC LD50/ml血的高病毒血癥,這種情況會持續至少四天或者更長時間。此外,幾乎所有的豬都能夠被感染。

(4)豬的生存周期短,因為6~8個月大的豬會被屠殺,幼豬替代了大齡豬和已免疫的豬群的,這意味著每年都在為乙腦提供新的易感染群體。

乙型腦炎在豬、蚊子和人類間傳播的循環模式在日本得到了簡要論證(Konno et al. 1966)和總結(Vaughn和Hoke 1992; van denHurk et al. 2009 a)。簡言之,在豬身上有兩種疑似擴增病毒周期。初始周期發生在傳播季節的初期并導致一定數量的豬被感染,通過檢測豬血清中抗乙腦病毒抗體陽性而發現。蚊子通過叮咬這些被感染的豬后把病毒傳播給其他易感的豬。第二次擴增隨之而來并導致100%的豬血清陽轉。在二次擴增后開始出現人類感染病例。豬和人的感染之間的間隔為7~14天,這與病毒在蚊子體內的發育周期一致(圖4a)。

乙腦病毒傳播循環模式之間區別在于豬的同步和非同步血清學轉換,這對于病毒是否會傳播到人有重要作用。在斯里蘭卡,有研究發現,在豬發生了同步血清學轉化的地區(比如幾乎所有的豬同時發生血清陽轉)可發現人血清陽轉的現象。而在豬發生不同步血清學陽轉地區(不是所有的豬發生陽轉,且發生陽轉的時間也不同)不會出現人血清學陽轉。日本曾有學者推測(Konno et al. 1966),同步血清學轉化是蚊子、豬和人類之間的周期傳播,同步血清陽轉的豬的第二次暴發導致季節性蚊子感染率升高,隨之發生溢出并引起人類的感染(圖4a)。反之,不同步的血清學陽轉因為豬的血清學陽轉需持續一段時間,沒有在形成大規模的二次暴發,蚊子的感染也相應減少,即便100%的豬仍然會發生血清學陽轉(Peiris et al. 1993)(圖4b),人的感染率也會較低。這些結果提示了病毒在豬中周期傳播的局限性(Peiris et al. 1993)。

也有研究指出豬血清學陽轉的同步現象和牛血清陽性率的總體判斷,比豬總體血清陽性率更能預測乙型腦炎流行的風險,而總體豬血清陽性率是更適合預測森林乙腦的指標(Peiris et al. 1993)。

4 在日本本州島,豬、蚊子、人之間的乙腦病毒傳播的基本循環模式。a.豬的同步感染;b.豬的不同步感染。紅色框表示感染了病毒

4.2.7馬:終末宿主

乙型腦炎對馬的感染被認為與人類的情況大體相似,馬與稻田及豬的距離較近是乙型腦炎在馬類傳播的主要危險因素,一般認為馬是乙腦傳播的終末宿主。然而實驗室研究結果表明,101.2 SMIC LD50/0.03ml血液的病毒血癥可以在馬身上維持2~6天,大約3.5%的庫蚊因叮咬感染乙腦病毒的馬后而攜帶病毒(Gould et al. 1964)。然而易感馬匹的數量太少,不能維持病毒的傳播,而馬周轉更迭的速度也相對較慢(Rosen 1986)。

4.2.8其他脊椎動物的角色 

可通過一些動物如牛、水牛、綿羊、山羊、狗、浣熊、鵝和雞血液中明顯的乙型腦炎抗體滴度來判斷是否感染了乙型腦炎病毒(Peiris et al. 1993; Ohno et al. 2009; Saito et al. 2009 a)。然而,這些動物沒有直接參與乙腦病毒傳播,因此,它們在這個過程僅扮演終末宿主的角色。

牛可能是乙型腦炎病毒的間接傳播者。有兩個例子對此進行了剖析:第一個例子,傳統的宿主偏好研究發現,由于受到物理環境的影響,一些三帶喙庫蚊會更傾向吸食牛,而不是豬的血液(Mwandawiro et al. 2000)。牛可以給傳播乙腦病毒的蟲媒提供血液,這在一定程度上可起到被動的動物預防作用(Mwandawiro et al. 2000)。動物預防是指攜帶病原體的節肢動物通過叮咬將病毒從一種生物轉移到另一種動物的同時,其本身不參與病毒的傳播循環(Saul 2003)。另一方面,牛可以扮演動物擴散宿主的角色,動物擴散作用是指被感染病原體的節肢動物叮咬不同的宿主,使病毒不斷擴散。一項研究發現,通過模擬模型,為了讓動物預防在阻斷病毒向人類傳播過程中發揮作用,作為動物預防宿主,其地理位置一定要和人及蚊子幼蟲發育階段的場所分離,以增加病媒生物在搜尋宿主過程中的死亡率。否則,動物擴散作用可能會發生(Saul 2003)。第二個例子,一項研究表明,為評估乙型腦炎病毒向人類傳播的風險(Peiris et al. 1993),選擇對牛和山羊進行監測可能比選擇豬作為監測對象更好。已有研究表明,受到感染的牛較少出現血清學陽轉(Carey et al. 1969),若在一頭牛身上觀察到血清學陽轉即可反映病毒流行強度和重復感染,這可作為預測(二次感染)的一個指標。而豬血清學陽轉是乙型腦炎病毒在一個地區的活躍程度的體現。

其他動物在乙型腦炎傳播過程中可能扮演著越冬宿主角色。在溫帶環境的冬季,從上一個流行季節非易感宿主的數量回升、候鳥的回遷,到叮咬活躍的蚊媒的缺失,都能夠使正常病毒的活力下降,甚至難以存活。在新的傳播季節,患病毒血癥的蝙蝠、蛇、蜥蜴和青蛙(Doi et al. 1968; Shortridge et al. 1974;Shortridge et al. 1977; Doi et al. 1983; Oya et al. 1983)將病毒傳播給蚊子(Sulkin et al. 1970; Cross et al. 1971; Wanget al. 2009)。已有研究表明,三帶喙庫蚊通過這些動物感染病毒的概率很低,因為蚊子對這些宿主動物有較低的吸食喜好。盡管如此,野生動物對蚊子的傳染能力仍然需要深入研究。一項近期的研究發現,黑色飛行狐貍能夠產生低水平的病毒血癥,但卻足以感染傳播乙型腦炎的蚊媒(van den Hurk et al. 2009b)。

4.2.9人類:另一終末宿主

人類在地方性動物病流行的區域及周邊居住或旅行偶爾可能出現感染乙型腦炎病毒的情況。即便很多情況都發生在農村地區,乙型腦炎病毒在某些亞洲城市的邊緣也被發現,例如越南的胡志明市、泰國曼谷和印度勒克瑙(Gingrich et al.1992; Tsai et al. 1999)。人類一般在季風降雨多蚊子數量急劇增長的時期發生感染,而豬群也在該時期出現高感染率(Buescher et al. 1959a; Peiriset al. 1993)。偶爾能夠從人外周血分離出病毒,但病毒血癥通常是短暫、低滴度的,因此,人被認為是終末宿主而一般不會繼續傳染(Scherer et al.1959c; Chan和Loh 1966)。雖然人類對乙腦病毒的傳播過程沒有直接的影響,但是諸如森林砍伐、土地利用和土地覆蓋率的變化、人類居住、商業發展、道路建設、水控制系統建設(水壩、運河、灌溉系統、水庫)等人類活動,可能對乙腦病毒傳播周期產生外在影響(McMichael et al. 1998; Patz et al. 2000)。

(1)副作用和臨床癥狀

本節討論蚊子感染乙腦的負面影響和鳥類、豬、馬以及人類感染乙腦的臨床表現。圖5顯示了豬,人類和馬感染乙腦的臨床表現。

5 涉及或影響流行性乙型腦炎(乙腦)病毒傳播的各類動物。a.水鄉家禽;b.在乙腦傳播中受牽連的豬;c.一匹馬因為感染乙腦大腦皮質充血;d.感染乙腦的小孩

(2)蚊子感染病毒后的負面影響

目前,沒有數據顯示乙型腦炎病毒對蚊媒存在明顯的不良影響。然而,一項研究發現乙腦病毒在庫蚊的神經系統有明顯增殖(Doi et al. 1967),有觀點認為乙腦病毒在蚊媒神經系統的繁殖可能影響蚊子的生理或行為。一項關于登革熱病毒(一種乙腦病毒近期)的研究發現,埃及伊蚊的神經組織是登革熱病毒最先感染的部位,而且是病毒繁殖的主要部位(Linthicum et al. 1996)。而一項后續研究發現,已感染的蚊子比未感染的蚊子平均刺入皮膚并進行吸食的時間顯著延長,所得出的結論是,埃及伊蚊作為登革病毒媒介(Platt et al. 1997),去尋找和吸食宿主血液的時間更長,而過長的吸食過程使蚊子更易于被宿主發現及驅趕,因此這些蚊子更可能選擇繼續尋找并吸食更多的宿主。

最近一項關于披膜病毒科的辛德畢斯病毒的研究發現,感染了辛德畢斯病毒的蚊子更能抵抗驅蚊劑中避蚊胺(DEET)的作用(Qualls et al. 2011),而且相對于未感染的蚊子,能降低其第一次就叮咬到宿主的幾率(Qualls et al. 2012)。相反,另一項研究發現,感染了四種登革病毒的蚊子暴露于DEET的反應和未感染的蚊子的反應是一致的(Frances et al. 2011)。類似的不同的蚊子行為學反應對蚊子叮咬宿主的幾率、對宿主的選擇和對病原傳播模式的影響有著重要的提示作用。 

4.3.2水鳥的臨床病癥

水鳥被認為是乙型腦炎病毒的自然宿主(圖5a),尚不清楚水鳥感染乙腦病毒后的臨床病癥。

4.3.3豬的臨床病癥 

乙型腦炎對豬(圖5b)的影響通常表現為造成生育方面的疾病。最常見的癥狀是死胎或木乃伊胎兒(被乙腦病毒感染的豬胎兒影像可在以下網址瀏覽http://www.cfsph.iastate.edu/Diseaseinfo/)。能夠順利出生的仔豬通常也無法成活,懷孕的母豬也可能流產。非妊娠的豬通常無癥狀或經歷一過性發熱,但腦炎的癥狀偶爾出現在半歲的豬身上。消耗綜合征是一組驗尸結果非化膿性腦膜腦炎的仔豬的唯一癥狀(Spickler et al. 2010)。另外,精子的形成過程受到病毒的干擾導致公豬不育;雖然這通常是暫時性的,但對于某些嚴重感染的動物也可以是永久性的(Habu et al. 1977)。 

4.3.4其他動物的臨床病癥

在其他動物身上的臨床病癥還未見報道。

4.3.5馬科動物的臨床表現

馬和驢都是可以感染乙腦病毒的種群。在馬科動物中,對乙腦病毒的研究多數是馬,感染的馬匹大多臨床癥狀不明顯,而有癥狀的病例其嚴重程度有所不同。馬的癥狀由一組綜合征組成:包括輕微的一過性發熱、厭食、嗜睡及消化不良,或一般持續2~3天的黃疸。通常雖然有些馬會恢復且無并發癥,但仍有其他馬匹將繼續發展為腦炎(圖5c)。腦炎的癥狀可以輕重不一,嚴重病例的癥狀包括高燒、亢奮、漫無目的地游蕩、暴力和行為失控,偶有失明、大量出汗、肌肉震顫。雖然有些馬會從腦炎癥狀中恢復,但大多數會虛脫,并在發病1~2天后死亡(Spickler et al. 2010)。

4.3.6人類感染乙腦病毒的臨床病癥

大多數的乙型腦炎病毒感染是無癥狀或引起非特異性發熱性疾病,年齡在1至15歲的兒童最容易感染乙腦(圖5d)。病人感染乙腦病毒后,先是表現為數天的無特異性發熱,隨后出現典型癥狀,包括鼻炎(感冒)、腹瀉、僵直(寒戰),其次是頭痛、嘔吐、意識水平下降,且往往以驚厥作為前驅癥狀(Solomon 2010)。除了乙型腦炎(腦實質的感染),有些表現為無菌性腦膜炎(腦膜的感染)或以脊髓灰質炎樣改變為先的急性脊髓炎。后者的表現也發生在其他黃科病毒感染,包括蜱傳腦炎病毒(Kaiser 1995)和西尼羅河病毒(Asnis et al. 2000; Leis et al. 2002; Heresi et al. 2004)。癲癇發作在乙腦中也很常見,據報道高達85%的兒童和10%的成人有可能出現(Dickerson et al. 1952;Poneprasert 1989; Kumar et al. 1990)。

4.4感染率

本節討論乙腦在蚊子、鳥類、豬、馬和人類中的感染率。

4.4.1蚊子感染率

確定蚊子感染率是一項艱巨的任務,有一些因素會在確定感染率的過程中引起結果偏差:比如收集蚊子方法的不同、季節和年際變異、有活力和沒有活力病毒的區分等(Burke和Leake 1988)。據統計,在日本感染率可能很高(在233只受測蚊子中檢出1株乙腦病毒株),又或者較低(在442,118只受測蚊子中僅檢出1株乙腦病毒株)(Buescher et al. 1959a)。

4.4.2野生鳥類感染率

在鳥類中,18%受檢測的野生鳥類體內存在中和抗體。其中,稻田鳥種占的比例較大,例如水雞和麻鴉,占抗體陽性鳥類近一半的數量;在鴨類中,19%的鴨有中和抗體(Burke和Leake 1988)。

4.4.3豬感染率

乙腦給豬群造成了相當大的疾病負擔,在日本的一些乙腦大流行造成50%~70%的豬喪失生殖能力(Spickler et al. 2010)。近期的一項研究顯示,在日本西部的部分地區野豬中有68%的血清抗體為陽性(Hamano et al. 2007)。 

4.4.4其他動物的感染率 

除了豬、馬和鳥類,其他動物的血清陽性率也已到達可被檢測的水平。例如,新加坡報告顯示狗、烏鴉、雞、牛和山羊的血清陽性率波動于1%~100%之間(Tinget al. 2004)。在日本不同地方,浣熊(procyon lotor)的血清陽性率在0~69.1%之間波動。此外,在野豬(sus scrofa)和貉(nyctereutes procyonoides)身上發現血清陽性率高達83.3%和63.2% (Ohno et al. 2009)。

4.4.5馬感染率

在馬類中,感染通常是零星或小集群散發的,但大量的易感動物集聚將容易發生乙腦大流行。發生在馬身上的感染常不明顯(Spickler et al. 2010)。從1948年到1967年,亞洲馬類中乙腦的發病率大約0.045%(每100000匹馬中有45例)。1948年,日本發生的家畜流行中,馬的發病率總體是0.3%,但在某些地區發病率高達1.4% (Spickler et al. 2010)。據報道,馬病死率平均約為5% (Haleand Witherington 1953),在部分地區稍低,也有部分地區病死率在5%~15%之間(Ellis et al. 2000)。在嚴重暴發時,病死率可高達30%~40% (Nakamura 1972),幼年動物尤為易感。當一組易感的幼母馬被引入到流行區后,三分之一的母馬將會死亡(Spickler et al. 2010)。2003年,在印度Pune的一個疫點暴發乙型腦炎,相關部門報告稱2.67%的馬(4/150匹)表現出乙型腦炎的癥狀,20.33%的(12 /59匹)馬的乙腦血清學檢測呈陽性(Raut et al. 2003)。2006年1月至2009年12月,印度的十三個邦(省)對未接種的馬匹進行血清陽性率研究,發現被調查的馬中有大概10%檢測出抗乙腦病毒抗體,其中在Manipur州的檢出率高達91.7% (Gulati et al. 2011)。

4.4.6人類感染率

據報道,人群中乙腦的總體發病率看似很低(2×10-5例/年),但其流行暴發是集中且高強度的,流行人群集中在1~15歲的兒童,空間分布上呈現高度聚集。近期一項估計全球人類的乙腦發病率的研究發現,大約有70 000例發生在亞洲,其中約50%在中國。在所有受影響的亞洲地區中,約51 000例(75%)的病例出現在0~14歲中的兒童,發病率為5.4/100 000。近55 000例發生在已完善或正在制定乙腦疫苗接種計劃的地區,而約12 900例病例發生在幾乎沒有乙腦疫苗接種計劃的地區(Campbell et al. 2011)。

4.5監控

實施同一健康策略的一個重要方面就是監控,為了成功遏止新發傳染性疾病,對生物危害進行系統性和綜合性的監測是必要的。在乙型腦炎病毒的系統中,同一健康監控策略應包括:①對潛在的乙型腦炎蚊媒的常規監測;②對野生動物常規的血清學調查;③對監測哨點選擇家畜時用豬或者其他非馬科動物;④對人和馬的快速乙腦病例診斷。這樣可監控病毒的傳播,從而確定人類和牲畜的發病風險,監測數據對制定決策很關鍵,這些決策包括:在高發區引入疫苗,提供對人類疾病控制來說最符合成本經濟效益的方法(Solomon 2006)。 

4.5.1媒介 

對乙腦媒介進行常規監測也許有一定用處,因為在印度(Mani et al. 1991)、日本(Kanojia et al. 2003)和韓國(Masuoka et al. 2010)發現媒介的數量和分布與乙腦病例呈正相關關系。已有研究表明,在傳播季節,乙型腦炎病毒通常先在蚊子身上檢測出來。在乙型腦炎病毒傳播周期前確定蚊子數量和感染率是預測乙型腦炎疫情規模的一個重要指標。由于媒介數量波動有一定規律,天氣事件也許能預測乙型腦炎疫情。澳大利亞建議用蚊蟲,而不是用豬作為監測乙型腦炎病毒傳播的手段(Johansen et al. 2002)。

4.5.2野生鳥類

已有研究表明(Burke和Leake 1988),野生脊椎動物如鳥類,對預測乙型腦炎流行病作用不大,對野生鳥類的監測也許可以幫助理解乙型腦炎病毒在溫帶環境的重新輸入、病毒分離株的基因多態性及病毒擴增超出當前范圍等問題。可產生敗血癥的候鳥如蒼鷺、白鷺、野鴨及食果蝙蝠在乙型腦炎病毒傳播過程發揮重要作用,乙型腦炎的基因型有5種(Mohammed et al. 2011),不同的基因型在臨床上癥狀沒有太大差異,但是可以作為不同傳播途徑的標志物 (Chen et al. 1990; Solomon et al. 2003)。在90年代以前,基因型3型被認為是傳播最普遍的,但如今1型已取代3型。在日本,中國候鳥或許是導致乙型腦炎的基因型轉變的一個潛在原因(Nga et al. 2004),這可能暗示著鳥類可通過引入毒力強的乙型腦炎毒株影響優勢基因型的轉變。在日本和韓國已經有研究發現血清陽性的候鳥比例在60%~90%之間(Saito et al. 2009a; Yang et al. 2011)。

4.5.3哨點動物

在流行期之前或者流行過程中可使用哨點動物,即在哨點地區放置已免疫動物并在固定時間間隔采樣。如上所述,日本的一項研究為乙型腦炎病毒在豬之間的傳播動態變化提供了很好的數據。日本(Maeda et al. 1978; Araiet al. 2008)、中國臺灣省(Okuno et al. 1973; Detels et al. 1976; Lien et al. 1980)、泰國(Burke et al. 1985; Gingrich et al. 1987; Gingrich et al. 1992;Nitatpattana et al. 2011)、印度(Geevarghese et al. 1991; Borah et al. 2012)、澳大利亞(Hanna et al. 1999)和其他亞洲國家與地區,豬被擴大化并成功地應用于乙型腦炎病毒的哨點監測。

由于家豬對乙型腦炎病毒的易感性,它被認為是最具實踐性意義的哨點動物。家豬多在疫情暴發的早期階段受到感染(Ellis et al. 2000),對蚊媒具有很強的吸引力并易與蚊媒接近。由于乙型腦炎是季節性的,所以,對豬的血清學監測可用于預測乙型腦炎在人類中的流行趨勢(Spickler et al.2010)。然而如前面所提到的,已經有研究提出,其他動物(如牛)同樣可以成為乙型腦炎病毒傳播的一個很好的指標(Peiris et al. 1993),也應當作為哨點動物,包括雞(Bhattacharya et al. 1986)和山羊(Yang et al.2007)。最近,有研究提出利用亞洲獴(紅頰獴)作為哨點動物(Saito et al. 2009b)。

4.5.4馬和人類

雖然有些國家已有確診乙型腦炎病例的實驗室方法,但是人類和馬不適合用作乙型腦炎病毒傳播的血清學監測,因為人類和馬是在乙型腦炎病毒傳播周期中的終末宿主(Ellis et al. 2000)。但疾病的臨床癥狀或者疾病引起的行為特性可以用來預測疫情暴發。例如,目前認為每天監測未接種疫苗的馬匹的肛溫是一種早期預警方法,能夠預測乙型腦炎病毒的活動性(Ellis et al. 2000)。有一種用于預警新出現的感染性疾病的檢測方法叫“生物監測”。生物監測的定義為通過數據的監測達到發現暴發疫情的目的(Shmueli 2005)。而在人群中,生物監測可能需要記錄非處方藥和藥房藥品的銷售數量、人們致電醫療熱線次數、學校缺勤記錄、醫療網站搜索量或者人們對醫院急診室的投訴情況等信息。而上訴這些信息雖不能直接衡量感染情況,但對疾病暴發還是有早期預示作用。這些信息的收集是需要硬件設備的支持,比如許多亞洲農村居民并沒有“醫療熱線”(Shmueli 2005)。盡管如此,如果乙型腦炎病毒傳播已經出現人或馬的病例時,表明病毒的大量擴增已經發生了,并且在這個區域中已建立起成熟的傳播路徑(Buescher和Scherer 1959; Elliset al. 2000)。 

4.6診斷

4.6.1鑒別診斷

已有多種公認的病原體可引起急性腦炎癥候群(acute encephalitis syndrome,AES)的臨床表現。標準化實驗室技術通常用于檢測AES病例的病因。因為許多其他病原體和因素也可導致相似的臨床癥狀,故對馬和人進行乙型腦炎的臨床診斷很困難。在馬身上,腦神經疾病可能由馬皰疹、肝性腦病、真菌毒素軟化癥、細菌性腦膜腦炎、蠕蟲性腦炎、馬原蟲腦炎、狂犬病及植物毒素類化學物質等所引起(Ellis et al. 2000)。同樣的,乙型腦炎患者的臨床癥狀分析中須與其他幾個致病因素進行鑒別,如狂犬病病毒、單純皰疹區分病毒、脊髓灰質炎病毒、麻疹病毒、西尼羅河病毒、梅毒、弓形體病、瘧疾、原發性阿米巴腦膜腦炎、隱球菌屬、鏈球菌屬、葡萄球菌、某些革蘭陰性桿菌和自身免疫性疾病(Jmor et al. 2008; Solomon et al. 2008; Hills et al. 2009)。所使用的方法包括確診癥狀(或臨床)監測和病原體鑒別技術。癥狀監測是指收集和分析某一臨床綜合征的健康數據,以指導有關衛生政策的制定和健康教育的開展。病原體的檢出代表著新興分子技術、臨床敏感性、病理學、血清學和傳統微生物培養技術等多學科相互支持的結果(Lipkin 2008)。 

4.6.2病毒的檢測

在疾病暴發過程檢測病原體將會遇到一些問題,其中包括:①有關病毒的相互傳染是否導致相似的臨床癥狀;②需要在有限的時間窗口期鑒別出處于病毒活躍期的感染癥狀;③需要適合的實驗室去進行檢測;④實驗室的成本高;⑤在臨床癥狀出現時,中和抗體的滴度過高為分離活病毒顆粒帶來的困難;⑥標本的不完整性為特定的生物測定帶來困難。病毒培養技術、血清學、細胞染色法和分子技術被發展應用于多種診斷性監測,以解決上述辨別病原體的問題。具體方法包括:血細胞凝集抑制試驗、基于抗體反應的酶聯免疫測定法(ELISA)、空斑減少中和抗體滴度測定、免疫印跡、用脊椎動物、蚊子和細胞株進行病毒分離、免疫細胞化學和聚合酶鏈反應(PCR)(Endy和Nisalak 2002)。這些技術均已通過審批并用于蚊子、脊椎動物和人的檢測。

4.7經濟 

4.7.1社會經濟的聯合

由于乙型腦炎高發于農村地區,主要影響資源貧乏的國家,窮人是受影響最嚴重的人群。因此,了解農村貧困人口受疾病威脅的特殊機理相當重要。于中國的河南省南部進行的一項以人口為基礎的病例對照研究中,研究人員將乙型腦炎患兒與鄰居對照組的兒童進行對比以鑒別乙型腦炎的危險因素。采用單因素分析發現,乙型腦炎的風險增加與較低的家庭收入、父母受教育程度較低、居住在村莊外圍地帶和較差的居住環境有關,研究結果與設想一致(Luo et al. 1995)。筆者認為較高的家庭收入和較高的家長受教育程度會降低孩子感染乙型腦炎的風險,因為那些家長具備讓孩子接種疫苗意識。 

4.7.2經濟影響

同一健康策略需要強調經濟因素在蚊媒傳播的人獸共患疾病中的作用。動物患乙型腦炎會引起大量的農業損失,如馬群病死率高達2%,在疫情暴發時期死亡率更高達5%,而未免疫的感染仔豬可以出現接近100%的死亡率(Spickler et al. 2010)。上述情況帶來的經濟損失,再加上流行期間公眾重視,乙型腦炎所引起的社會和經濟影響受到更為廣泛的關注。 

對人的經濟影響分析

乙型腦炎帶來的經濟負擔非常大。在柬埔寨(Touch et al.2010)、中國(Ding et al. 2003),印尼(Liu et al. 2008)和泰國(Siraprapasiri et al. 1997)已有相關研究計算了乙型腦炎疫苗的實施成本。相關研究人員在乙型腦炎疫苗還未實施接種前就已經報告了很高的經濟成本基線。在柬埔寨的研究中,從社會學的角度出發,筆者考慮了醫療費用支付方的成本,如醫療服務費、手續費、藥費、實驗室和診斷測試費,以及在住院和出院后隨訪90天的期間由醫療服務提供方提供支出的設施使用費和相關專業費用。看護者的額外自費成本如:家庭入院前護理和治療支出、掛號費、住院費、醫療服務費、手續費、藥費、實驗室和診斷測試費、設施和專業成本、交通、住宿、看護者的收入損失。使用這種方法,一個病人全部的經濟花費為441美元,與稅前人均國民收入723美元相比(Touch et al. 2010),乙型腦炎造成的經濟負擔很大。其他研究已經表明,較不采取任何措施而言,每接種一例乙型腦炎疫苗即可節約費用72,922美元(Siraprapasiri et al. 1997)。 

馬和豬的經濟分析

在亞洲國家乙型腦炎在豬和馬養殖上造成的經濟損失并沒有得到很好的研究。然而,動物養殖產業在一些亞洲國家規模很大。例如賽馬業的高水平增長,在韓國約有23,000匹馬,包括8000匹純種馬和15,000匹其他品種(濟州馬、濟州賽馬),圈養在大約1142個場所(Yang et al. 2008)。下面以一個在美國的經濟研究為例,說明乙型腦炎對畜牧業的潛在經濟影響。在美國北達科他,西尼羅河病毒疫情導致569多馬匹死亡病例,死亡率為22%。通過這種流行病的經濟分析發現,馬場主因其馬匹的感染而導致的經濟損失高達150萬美元,其中781 203美元用于醫療費用,而802 790美元的損失是由于患病動物本身的經濟價值損失(Ndiva Mongoh et al. 2008)。

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