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流行性乙型腦炎:一個在同一健康上的議題(下)

接上篇

4.8控制

目前有幾種方法已被用于中斷JEV的傳播,每個方法具有不同程度的效果。針對乙型腦炎病毒傳播周期的不同,主要有兩種措施,一種是通過媒介控制來阻斷動物或人與蚊子的接觸,另一種是接種疫苗來預防人和動物感染(Vaughn和Hoke 1992; Solomon 2006)。事實上,大規模疫苗接種是最有效和最符合經濟效益的控制乙型腦炎傳播的方法。然而,在嚴重暴發或未提供大規模疫苗接種的地方,蚊媒控制可能是對限制病例增長的有效控制措施(Vaughn和Hoke 1992)。表2提供了不同的乙型腦炎控制方法和各自的優缺點。

表2  用于乙型腦炎病毒傳播的動物,人以及他們的優點和缺點的控制方法

控制類型

方法

優點

缺點

接種疫苗





疫苗

有效和符合經濟效益

易感的野生動物宿主需要經常接種




沒有群體免疫




昂貴




豬周轉周期短

環境





家畜關在有遮罩的圈里

簡單,價格相對便宜

對自由放養的動物無效


間歇灌溉

可以提高水稻產量

稻米的農業實踐制度實施情況不一致


管理

據調查是有效的

風扇動力源的成本和維護


農場風扇

蚊子在風大的環境中飛行能力弱



人口遷移

通過擴大病原和宿主之間的距離地域阻斷蚊子傳播

并不總是可行的


降低生豬養殖

減少擴增宿主

依靠發展水平


減少水稻種植

減少幼蟲發育場所和水鳥覓食地點

水稻種植是農民生活來源


有針對性選擇野生動物

減少儲存宿主

豬是一些農民的生活來源




蚊子可以選擇其他地點發展




水稻耕種是生活來源

可操作性不強

化學

驅蟲劑

所示的幾個驅避劑是對蚊子非常有效

驅蟲劑衰減

昂貴


室內殘留噴灑

作為驅蟲劑殺死蚊子

持續使用


殺蟲劑處理過的材料(比如蚊帳)

作為驅蟲劑殺死蚊子



低濃度噴涂

起初有效

對居民不實用



立即起效,快速應用

蚊子產生抗藥性



需要相對少量的材料

成功與否依賴于蚊子叮咬和休息的行為




化學物質對環境健康的影響




蚊蟲抗藥性




由于水稻分布廣泛,使用成本高




殺蟲劑顆粒分散迅速,在室外,殺不了很多蚊子




會影響有益昆蟲




作用時間有限




化學物對環境健康影響的擔憂

生物因素





細菌毒素

有效使用

價格昂貴


食蚊魚

生物環保:幾乎沒有影響到非目標生物

蚊子耐藥性


天敵

有效使用

效果有限



利用已經適應了環境的自然天敵

難以實現




效果有限

4.8.1疫苗控制

目前有四種疫苗可以使用,分別是:①源于老鼠腦部,并用福爾馬林滅活的Nakayama株疫苗;②減毒活疫苗,SA14-14-2乙型腦炎減毒株;③滅活Vero細胞衍生疫苗,是基于減毒SA14-14-2病毒改良而來的;④減毒活疫苗嵌合疫苗,17Da黃熱病疫苗感染克隆株的基礎上減活并嵌合SA14-14-2病毒膜蛋白基因疫苗。這些疫苗已被研究者廣泛探討(Hoke et al. 1988; Tsai et al. 1999; Endy和Nisalak 2002; Monath 2002; Solomon 2010),這里不再作詳細討論。 

動物疫苗接種控制

豬和馬的疫苗已被成功地用于減少乙型腦炎在這些動物中的傳播,如接種乙型腦炎病毒疫苗已被用于控制乙型腦炎在豬群中的傳播,就像疫苗可以降低乙型腦炎病毒在人群中的傳播一樣。 

自1948年,在日本便開始在每年4~6月使用滅活鼠腦源性疫苗接種馬,6年后該疫苗被批準用于人體(Nakamura 1972)。日本最嚴重的馬乙型腦炎流行暴發發生在1948年,當年全國馬匹發病率達到337.1/105例(Goto 1976)。隨著乙型腦炎疫苗生產的進步和穩定的疫苗接種量的擴大,病例從1960年的29.74/105例急劇下降至1967年的3.33例/105(Nakamura 1972)。其他國家諸如新加坡和中國也發表報告稱,馬匹中乙型腦炎發病率顯著降低(Ellis et al. 2000)。

在中國香港特別行政區,大多數從未發生乙型腦炎的進口純種賽馬在蚊子活動高峰期到來之前就已全面接種了疫苗。一般情況下基本注射方案包括兩支1ml劑量的疫苗,于頸處皮下注射。兩支疫苗之間相隔4周。另外每年在6月底的賽季末注射1ml強化疫苗 (Ellis et al. 2000)。

乙型腦炎在豬體內主要通過引起生殖系統疾病從而影響豬胎和仔豬,因此應對小母豬進行疫苗接種以提高未孕母豬的免疫力,已有的乙型腦炎免疫計劃結果顯示疫苗對母豬產業有利。中國臺灣省的一項研究表明,疫苗接種組的死胎總發生率較對照組顯著降低,接種疫苗的母豬生產的健康仔豬超過92%,而對照組新生仔豬死胎率僅為31.6%~54.1%(Hsu et al. 1972)。

 一般認為豬接種疫苗可以降低病毒的擴增,從而保護馬和人(Rosen 1986)。日本的一些研究已經證實這項舉措可以減少乙型腦炎病毒在人群中的傳播。而另一項研究也表明(Igarashi 2002),接種疫苗的豬不會感染乙型腦炎病毒。但是因為豬的周轉周期較短,疫苗的相對成本較高,所以為豬接種乙型腦炎疫苗從而保護人群免受乙型腦炎感染的舉措不切實際,亦難以持續的。新一代疫苗,如減毒活疫苗可稍微降低乙型腦炎疫苗的成本,但使用減毒活乙型腦炎疫苗對豬的保護作用是有限的,因為接種的豬含有母體的抗體而抑制了免疫保護(Igarashi 2002)。

人群的疫苗控制

對于接種乙型腦炎疫苗在人群中的影響已有深入研究。根據提供的疫苗及注射劑量,其功效經觀察高達98% (Hennessy et al. 1996)。盡管嬰幼兒和老年人是感染乙型腦炎病的高危人群,但是大多數疫苗計劃只集中于1~15歲的人群。疫苗接種通常至少需要兩劑以達到臨床免疫的效果。加強劑通常在間隔期的某個時間點給予(Hoke et al. 1988; Centers for DiseaseControl和Prevention 1993)。接種疫苗后幾年,從兒童到成人發病曲線的峰值移位非常常見,因此建議使用“追趕”策略以提供保護。盡管疫苗控制了需就醫的乙型腦炎病例數(Wu et al. 1999; Arai et al. 2008; Wong et al. 2008),但疫苗并沒有打斷病毒在動物宿主間的傳播。因此,經常監測是有必要的。

4.8.2非疫苗控制措施 

動物非疫苗控制措施

目前已存在多種非疫苗阻斷JEV傳播的方法,但尚未應用這些方法在人群中開展廣泛的評估,針對動物的評價就更少。在疫苗接種覆蓋率較低的情況下,非疫苗的方法可能是有用的,非疫苗控制措施通常分為環境管理、化學和生物控制措施(Axtell 1979)。這些方法通常試圖通過控制蚊子數量或減少與蚊子的接觸機會來起作用。

環境管理

關于環境管理概念的定義已經獲得認同,在其他地方也已進行充分討論(World Health Organization 1980)。簡而言之,環境管理是一個跨學科概念,即為了減緩疾病的發生,通過物理和行為控制等方法協調環境、人類、媒介和病原體之間的相互作用。以下是環境管理用于疾病控制的例子:如果有可能,在黃昏到次日清晨蚊子叮咬活動的高峰期,把牲口圈入遮蔽的牲口欄,這在疫情暴發期對牲口有部分保護作用。因為蚊子不擅于在強風中飛行,牲口欄風扇的使用也有助于防止蚊蟲叮咬(Goreet al. 2008)。間歇灌溉,即間歇性排干稻田的水,這可減少蚊媒滋生(Lacey和Lacey 1990; Rao et al. 1992;Rajendran et al. 1995; Rao et al. 1995; Barrett 2001),從而減少乙型腦炎病例。盡管間歇灌溉可以減少蚊媒的數量,但在一些地區該方法的可操作性較差。一個非常簡單而有效的方法來阻斷乙型腦炎傳播的方法是讓豬的養殖區遠離宿主(即人類和馬),最小的參考距離為5公里,這是用于控制蚊媒數量擴散的下限(Solomon 2006; van-den-Hurk et al. 2008)。盡管這些方法可能有一定成效,但它們不是在所有的條件下都具有可操作性。 

化學

以化學物質控制傳播乙型腦炎的蚊媒主要通過使用殺蟲劑和驅蟲劑。例如,在牲口欄使用驅蟲劑如避蚊胺或哌啶羧酸異丁酯來保護動物個體。牲口欄墻壁和遮蔽也可噴灑殺蟲劑,而在某些氣候條件下,可以為馬蓋上或罩上輕質的經氯菊酯處理過的物料。而近期的一項研究表明,用經殺蟲劑處理的蚊帳(insecticide-treated mosquito nets,ITMN)保護的豬群,血清轉陽情況是沒有采用這種蚊帳保護的豬群的血清陽性轉化率的0.23倍(95%CI: 0.12~0.43)。雖然超低容量噴灑殺蟲劑也被證實是韓國成功控制蚊媒數量的有效手段,但蚊子的飛行模式、蚊子抗藥性的出現、殺蟲劑作用時間的有限性(Dutta et al. 2011)及頻繁重復噴灑殺蟲劑產生的費用等因素(Self et al. 1973)使化學試劑的噴灑僅僅在疫情反復出現的地區,或在疫情暴發初期或是雨季初期使用才可行(Vaughn和Hoke 1992)。

生物控制

乙型腦炎媒介的生物控制包括利用微生物毒素和植物殺蟲劑、蚊子的致命病原體及蚊子的天敵。目前已有文獻對乙型腦炎媒介生物控制的影響進行分析(Lacey和Lacey1990; Keiser et al. 2005),證明以幼蟲為食的魚類、線蟲、細菌毒素、昆蟲天敵和病原真菌可以減少蚊子數量及病原在一些蚊媒中的傳播。人們普遍認為生物控制的效果是有限的,而且在后勤保障方面具有一定挑戰性(Hemingway 2005)。 

綜合蚊媒控制

綜合蚊媒控制是指以適當的技術和管理技巧為基礎,制定有效并符合成本經濟效益的方法來控制蚊媒(World Health Organization 1983)。例如,印楝餅(由一種天然殺幼蟲劑和肥料粉碎楝樹果仁制成)和稻田間歇排水的應用,已被證明可以減少蚊子的繁殖,而后減少乙型腦炎病毒傳染至動物和人類宿主的機會(Rao et al. 1992, 1995)。正如前面所提到的,牲口欄和毛毯覆蓋的聯合使用,蚊帳和殺蟲劑、驅蟲劑的聯合使用,可有效地減少和蚊蟲接觸的機會。

人類非疫苗控制

減少動物和人感染的控制措施是一致的。在乙型腦炎病毒傳播周期中,蚊子、動物及人類之間的密切關系,使乙型腦炎防控的協同效應得以實現。例如,一項研究表明人和豬在叮咬高峰時期在驅蚊劑處理過的蚊帳下休息(Dutta et al. 2011),人類血清轉化率是人和豬都沒有使用ITMN組的0.28(95%CI:0.16~0.49)倍。僅豬使用ITMN地區人類血清陽轉是豬沒有使用ITMN地區人類血清陽轉的0.44倍。

但一般認為最有效中斷乙型腦炎病毒傳播的方法是改善人類的基礎設施建設。因為乙型腦炎主要是一個流行于農村的疾病,與水稻種植和畜牧業有緊密聯系,農業活動和土地發展的現代化可能有利于消除乙型腦炎病毒傳播。

4.9日本的經驗 

基于乙型腦炎的疾病性質,同一健康的策略在本質上適用于乙型腦炎病毒傳播的控制。蚊子、野生動物宿主、圈養的動物宿主與人類宿主之間復雜的相互作用,需要運用跨學科的方法來了解病原體的傳播動力學并減少病原體傳播。日本研究乙型腦炎病毒,不僅極大地提高了我們對乙型腦炎病毒傳播的認識,總體上也遵循努力減少乙型腦炎病毒傳播的同一健康策略。在日本本州島的這一研究提供了有說服力的證據,闡明了乙型腦炎病毒在豬、蚊子、人類之間傳播的基本循環模式(Konno et al. 1966)。日本對馬群的研究顯示,乙型腦炎于馬群而言是一種高負擔疾病,而疫苗接種能降低馬群乙型腦炎病例數(Nakamura 1972; Goto 1976)。最后,日本的Buescher,Scherer及其同事在50年代進行的研究為我們提供了現今對蚊(Buescher et al. 1959a; Scherer et al. 1959 a)、鳥類(Buescher et al. 1959 b; Schereret al. 1959 a)、豬(Scherer et al. 1959 d)和人類(Scherer et al. 1959 c)在乙型腦炎病毒傳播中各自角色的最根本認識。這些研究均已經被同行評議過(Endy和Nisalak 2002; Igarashi 2002)。

一項近期的研究調查了過去22年全日本范圍內的人乙型腦炎病例和豬血清陽轉的總體情況(Arai et al. 2008)。在日本,1982年至2004年報告了361例乙型腦炎。其中1992至2004年乙型腦炎每年主要發生在未接種疫苗的人群中,并以每年不到10例的速率降低。盡管人類病例數在不斷下降,但豬血清陽轉率卻逐年在提高,這暗示著乙型腦炎病毒仍在繼續傳播,持續威脅著人類和動物健康。這項研究之所以具有說服力是因為它獲取了47個地方的公共衛生機構中大部分豬的監測數據,這些機構對送往屠宰場的豬均進行血清轉化率的檢測。

接種疫苗已被證明能夠有效降低乙型腦炎在人類、馬和豬在日本的傳播,也有其他情況被證明有助于減少乙型腦炎的傳播。雖然一些活動并不是刻意為了減少乙型腦炎傳播而進行的,但是水稻種植業的減少、農業耕種方式的現代化、人類從養豬場附近遷出等行為都有助于減低乙型腦炎的傳播幾率。同一健康的理念將臨床醫學、獸醫學、昆蟲學、農業和環境之間聯系起來,進一步有效地利用當前關于乙型腦炎病毒傳播的知識。

5  從乙型腦炎研究中獲得的教訓和擴展同一健康理念提出的方法

從乙型腦炎的研究中學到的三個可以應用到同一健康中的重要經驗。

l 綜合監控是減輕人類和動物的蚊媒傳播的人獸共患疾病的第一道防線。對乙型腦炎而言,蚊子和豬為乙型腦炎病毒的傳播提供了一個早期預警信號。因此,必須建立一個綜合臨床、獸醫和昆蟲的監測系統來進行監測、評估,并針對病原體傳播制定預案。為了促進綜合監測,參比實驗室、流行病學和人口監測中心等應當在集中資源和提供快速咨詢信息方面發揮重要作用。

l 跨學科研究是理解病原體復雜傳播模式的重要組成部分。相對于很多蚊媒傳播的人畜共患病,需要對乙型腦炎傳播周期的各個方面進行精細詳盡的調查研究。蚊子(Buescher et al. 1959 a; Scherer et al. 1959 a)、鳥類(Buescher et al. 1959 a; Scherer et al. 1959 a)、豬(Scherer et al. 1959 d)和人類(Scherer et al. 1959 c)在乙型腦炎病毒傳播過程的影響在早年出版的系列研究文獻中已有明確記載。創建優秀研究中心極大地推進了同一健康理念,因為這些研究中心闡述了如何對病原體進行認識、調查和控制,而致力于病原體和環境相互作用研究的基金資助項目日益要求創新地認識健康、生物多樣性和社會生態學。最后,加強比較疾病的病因和病理,對于發現針對人類和動物新的治療方法是非常重要的。

l 于疾病控制而言,多部門之間的相互合作和協調是最困難的。例如,對于水資源發展和管理的職責往往分散在許多部門,如農業部、水資源保護局和公共衛生部門等。很顯然,乙型腦炎的控制獲益于跨部門合作,對于乙型腦炎傳播的政策制定,受乙型腦炎影響的不同領域的主管部門必須有一個跨領域的共同主題。隨著一些病原體的出現或再現,支持動物保護工作者也許能夠有所獲益,因為在人類和動物健康受到影響之前,他們就已經通過自己的研究發現新的病原體。

6  結論

 在過去的60、70年中,很少有像乙型腦炎這樣通過蚊媒傳播的人畜共患病的生態特點和傳播方式得到如此透徹的研究。乙型腦炎病毒在蚊、鳥、豬和人之間的傳播被深入研究,其生活史也同樣被詳盡的描述。隨著社會經濟的改善、疫苗接種的加強、城鎮化水平的提高、農業殺蟲劑應用的增加、水稻種植的減少,養豬業管理策略的改善,乙型腦炎感染率明顯下降,但因其仍然頑固存在而繼續保持“東方瘟疫”的綽號。盡管疫苗的使用日臻廣泛,但人群中依然有約7萬例的乙型腦炎病例,仍然是一個重大的公共衛生負擔,且不太可能被消滅。雖然同一健康這個術語相對較新,但乙型腦炎領域工作者認識到這個概念至少已有60年的時間。由于其實用性和必要性,同一健康策略已被成功用于理解乙型腦炎病毒傳播模式,并為控制該病提供了方法。然而,現有的同一健康策略對完全控制乙型腦炎的流行還遠遠不夠,人類和乙型腦炎傳播的抗爭將會一直持續。盡管如此,從乙型腦炎得到的經驗教訓,為使用同一健康策略解決其他蚊媒傳播的人畜共患病提供了一個很好的范例。

文字來源:人民衛生出版社《同一健康與新發傳染病》(主譯  陸家海  郝元濤)本文經主譯同意發布,未經主譯允許不得轉載!

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