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同一健康方法之于東南亞地區: 是機遇,亦是挑戰

同一健康方法之于東南亞地區:是機遇,亦是挑戰

Gyanendra Gongal

摘要 非典、禽流感、尼帕病毒在亞洲國家的暴發,明確顯示了新發高傳染性病原體周期性地出現于人—動物接觸層面。地域性國家預防和控制禽流感、SARS的經歷,加強了致力于以社區為基礎,具有持久性、良好的合作性以及多部門和多學科性的行動解決新興的疾病威脅必要性。同一健康可用于解答那些需要全面、多學科探討的問題,其具有良好的成本效益以及可持續性和實用性,尤其適合資源緊張的國家。人們對同一健康的認可日益增長,其已經從概念水平轉變為與某些特殊情況相關的國家級的行動水平。

1引言

同一健康是一項國際性行動,旨在促進“動物—人類—生態系統”層面上多學科整體性方法的發展。同一健康并非一個全新的理念或準則,它僅僅是對某種需求的認知,這種需求是為了發展一種能解決人—動物接觸層面的健康危害的可持續發展文化,尤其是在資源緊張的國家。

亞洲國家非典、禽流感和尼帕病毒的暴發明確闡明了新發的高傳染性和/或高致病性病原體周期性地出現于人—動物接觸層面,并將在未來持續地出現。此類疾病前所未有的暴發對旅游和貿易產生了嚴重影響,人們因此也意識到預防并控制新興的和具有巨大影響力的傳染性疾病需要一種全面的、多學科的方法。區域性的多國家禽流感以及2009年H1N1流感大流行的經歷增加了致力于解決新發疾病威脅的行動的必要性,這些行動應以社區為基礎,具有持久性、良好的合作性以及多部門和多學科性。

2背景

國際防控禽流感部長級會議(The International Ministerial Conference on Avian and Pandemic Influenza, IMCAPI)于2007年12月在新德里舉辦,會議指出高致病性禽流感(HPAI)在一些國家依然牢不可破,而且大多數亞洲、非洲國家當前的獸醫服務和準備狀況對HPAI和其他傳染性疾病的預防、控制造成了極大的威脅。因此,新德里會議呼吁全球社會團體通過國際合作伙伴關系(Press Information Bureau of the Government of India 2007),開始解決更多關于HPAI及其他新發傳染病的出現和流行問題。當各個政府為預防和控制對動物產生重要影響的疾病而投入可持續發展能力時,應該會促進人類與動物健康系統的功能性鏈接。

新德里的路線圖為國家機關的預先準備提供了有價值的基準點,并提出了關于人類與動物健康系統的趨同情況。該會議還要求國際合作伙伴為實現同一健康,應當發展戰略框架,并在2008年10月由Sharm Al Sheikh舉辦的第六屆IMCAPI上提出該觀點。該戰略框架是六個主要聯合國組織的共同產物:聯合國糧食和農業組織(Food and Agriculture Organization, FAO)、世界衛生組織(World Health Organization, WHO)、世界動物衛生組織(World Organisation for Animal Health, OIE)、聯合國兒童基金會(United Nations Children’s Fund, UNICEF)、世界銀行(World Bank,)、聯合國系統流感協調會(United Nations System Influenza Coordination, UNSIC)。在部長會議中展示了為減少“人類—動物—生態系統”之間的傳染病而提出的戰略框架。該文件設立了六個首要目標供各國考慮,例如發展監管力度、促進跨部門合作伙伴關系、保證國家應急反應體系的功能(Contributing to One World 2008)。應用同一健康方法旨在不僅使新發傳染病所致的流行、大流行對各地方和全球的影響最小化,而且用于研究更多整體而全面的方法來解決符合國際衛生條例的健康相關問題(2005)。

2010年4月在河內舉辦第七屆動物與人類流感大流行國際部長級會議,此次會議再次申明將在國家水平推動同一健康方法(http://www.imcapi-hanoi-2010.org/home/en/)。由于公共衛生和動物衛生組織的范圍、優先次序、方法可能不同,為實現同一健康而提出整體的和/或協調的方法是必要的。眾所周知,就監測并應對新興的、高影響力的疾病而言,動物衛生部門較為薄弱,因此需要更多的投資用于提升發展中國家的動物衛生服務。誠然,在大部分發展中國家的獸醫公共衛生服務還不成熟。據估計,2020年之前USD每年會投入13億用于同一健康方法的實施(http://siteresources.worldbank.org/EXTAVIANFLU/Resources/3124440-1172616490974/Fifth_Global_Progress_Report_July_2010.pdf)。在2009年Winnipeg和2010年Stone Moutain舉行的技術性討論會旨在從理論到行動實施同一健康方法,并促使學術界、捐贈方、合作伙伴共同達成了具體的將同一健康推動至更高水準的行動要點上。于2011年12月在坎昆舉辦的由FAO、OIE和WHO共同組織的高水平技術性會議致力于解決“人類—動物—生態系統”之間的健康危害,并確定了可促進跨部門的合作、協調和交流的關鍵要素、優選的技術行動以及相關的、實際的后續步驟(World Bank 2010)。

3現實依據

同一健康是一種自發性行動,因此同一健康的定義并未達成一致,甚至于2011年在墨爾本舉辦的同一健康會議上也未曾有明確的定義。同一健康大致的概念是廣為接受的,但如何實施同一健康理念始終未明確(http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/HLTM_human_animal_ecosystems_nov_2011)。每個利益相關者對同一健康都有不同理解,彼此之間缺乏協調與合作,一些國際捐贈者與合作伙伴通過在亞洲國家實施(小規模)試驗項目來推動同一健康理念,這確實有助于在知識分子和專業團隊中倡導同一健康方法,但至今未達成任何政治性的承諾或者獲得政府部門的參與。

如今在某種程度上,同一健康行動的開展借助具吸引力的假想即對野生動物進行“微生物搜尋”,這并不意味著主辦國就必須優先執行該項目,或者該項目在改變公共衛生或動物衛生政策方面就至關重要。然而,發現野生動物體內的全新的病原體并不意味著它與人或牲畜疾病相關,只有當疾病突然暴發或者流行病出現且它們是病因時,我們才承認它們在疾病中發揮的作用,諸如線狀病毒、SARS病毒、尼帕病毒及流感病毒等。因此,人們往往很難證實新發現的和之前未被識別的病原體的重要性。

歐盟、世界銀行、USAID、洛克菲勒基金會、亞特蘭大疾病預防控制中心、加拿大公共衛生機構及其他的合作伙伴積極投身于創辦區域性論壇,但是所有國際合作伙伴間的協調配合很有必要。他們彼此獨立工作,沒有任何配合和互動,相反卻經常互相競爭。多數專題討論會、研討會和大型會議以同一健康之名被組織,但是它們僅限于大量的漫談。少數在亞洲進行的同一健康網絡體系如下所示:

l 由USAID下屬的“傳染病大流行威脅項目”贊助的東南亞同一健康大學網絡

l 由生態健康聯盟贊助的南亞同一健康聯盟(OHASA)

l 位于南亞地區的同一健康中心網絡。世界銀行贊助了梅西大學的項目,該項目是通過共同疾病調查研究的發展和與南亞其他專家相關聯的同一健康網絡中心來抵抗人畜共患病。迄今為止,來自印度、巴基斯坦、斯里蘭卡、孟加拉、阿富汗和尼泊爾的67位衛生專業人員經過流行病學訓練,并取得該大學的碩士學位。

有趣的是,這些網絡有著共同的議程,但彼此之間并沒有任何配合或者合作。

FAO、OIE、WHO指出他們各部門之間試圖緊密地聯系,按照2010年4月的發布的三方協議(http://www.oie.int/fileadmin/Home/eng/Current_Scientific_Issues/docs/pdf/FINAL_CONCEPT_NOTE_Hanoi.pdf)共同解決存在于“人類—動物—生態系統”之間的健康危害。這些組織已經于2011年在亞洲建立了一個區域性水準的三方合作機制,他們通過許多國家級的聯合活動共同工作,在人與動物衛生部門間發展了功能性合作機制。

4應考慮的問題

4.1優先次序

每個部門都有自己的授權、職責、特權和限制。動物健康部門的首要職責是控制在經濟上影響重大的、跨界的以及可影響食用性動物和畜牧業產品的動物性疾病。禽流感、布氏桿菌病、炭疽病、沙門氏菌病也許是動物健康部門最為關注的領域,因為它們對畜牧產品的品質(食品安全)和數量(食品保障)以及公共衛生有著主要影響。同樣通過狗和嚙齒目動物傳播的狂犬病、鼠疫、鉤端螺旋體病是公共衛生關注的人畜共患病,但是它們對畜牧業產品和動物健康影響甚小。因此,定義那些協同工作中可產生共同利益的疾病的優先順序十分重要。根據其技術能力、經濟發展水平和畜牧業產品出口潛能,人畜共患病、食品安全和抗生素耐藥性是兩個部門在相互合作時的優先領域。

4.2機構能力

大多數亞洲國家的動物健康和公共衛生系統都存在明顯差距,需要通過國際間合作伙伴關系和具體行動計劃的幫助將它們連接起來。我們應該考慮各部門的優點,如獸醫部門實驗室能力突出,而公共衛生部門流行病學能力更強,根據各國具體情況,每個部門或多或少都有可取之處。所有國家正嘗試建立人類和動物衛生部門之間的協調配合機制,那些成功的案例應該被重點突出出來。人類衛生部門和動物衛生部門需要同等的可用基金,這一想法也許是明智的,因為在任何國家,無論經濟和發展狀況如何,人類衛生部門往往會優先獲得基金贊助。然而最實際且可行的方法是通過為機構發展和技術能力建設分配必要的資源,創建一個混合基金用以支持對人畜共患病的預防和控制。

4.3所有權

我們應當合作、共事,這一想法知易行難,尤其是在沒有達到共識或者不存在共同利益的情況下更難實行。人們常覺得同一健康屬于某一特定專業團隊,而與之合作的其他專業團隊可能會有不舒服的感覺。因此,尋求政治委托,從而支持專業所有權是值得主張的。同一健康的主動權必須來自社區,且必須考慮當地需求和流行情況。

4.4可持續發展

雖然同一健康方案關注于預防和控制高致病性的、新興的、再發的、影響力大的人類與動物性疾病,但是這一方案在可持續性和生態友好發展中也同時有著深遠影響。一個經典案例是通過發展可持續農業可確保食品安全和食品保障。抗菌和農用化學品物質被隨意地用于促進農業和畜牧業的生產,以滿足日益增長的人口、牲畜和家禽養殖業,它們不僅造成自然資源的減少,還產生耐藥問題和危及人類、動物、植物和環境的化學物質。因為農業用地的拓展、農業生產體系的強化、森林砍伐和工業化導致全球變暖、環境惡化,人們意識到全面的、多學科的方法對于減緩人為災害的不良影響是必不可少的。而社區參與對持續貧困國家的同一健康行動是必要的先決條件。

同一健康行動在一些國家方興未艾,它們可作為其他國家學習的模范,以下是一些具體實例。

4.5孟加拉共和國

在人類衛生部門和動物衛生部門之間已有的控制人畜共患病的協調配合機制是過去為防控禽流感而建立的。近期暴發的炭疽病毒和尼帕病毒提示我們急需建立更好的跨部門合作,WHO和FAO支持了一些試點項目及專題討論會,從而分享信息并定義協作活動。人類衛生部門、動物衛生部門以及學術機構共同合作,以促進同一健康方法對人畜共患病的預防和控制。

衛生與家庭福利部、漁業與畜牧業部、環境與林業部三個部門在UNICEF、FAO和WHO的幫助下已經建立了一個同一健康方法的戰略框架,用于預防和控制孟加拉共和國內的新興的、再發的以及高影響力的疾病。捐贈者和合作伙伴能夠尊重當地同一健康擁護者的期望,并支持在戰略框架內專門舉辦多種活動,這一點是很重要的。孟加拉的成功模式將鼓勵其他國家運行相似的、適合當地需求的模式。

4.6不丹

為防控全國性人畜共患病,該國已建立起明確的協調合作機制,同時也為應對禽流感和狂犬病開展了多項共同活動。通過聯合活動、網絡及多學科的研究,針對人類衛生部門和動物衛生部門提出了一個同一健康方法提出了一個項目提議。在不丹這樣的小國能夠有一些忠實的同一健康支持者,這是相當令人鼓舞的。國際合作伙伴關系將會幫助不丹在“人類—動物—生態系統”之間踐行同一健康方法,并發展出具有本土特色的模式。

4.7印度

目前,印度有國家級聯合監測工作組協調禽流感防控工作。為防控州級、區級的人畜共患病,衛生與家庭福利部正在通過聯合培訓項目來促進人類衛生、動物衛生、市政機構之間的合作,從而主動建立起協調機制。依據FAO/OIE/WHO指導方針中的建立人類和動物衛生部門之間的協作,第十二次五年計劃(The 12th Five Year Plan 2012—2016)同意擴展防控洲級和區級人畜共患病的協作機制。

為了人類衛生部門和動物衛生部門的協調配合,人們已確定優先針對五種動物性疾病展開工作,即炭疽、布氏桿菌病、細螺旋體病、鼠疫和狂犬病。在印度,由于人畜共患病的實驗室診斷能力得到提升,一些特殊的醫學或獸醫實驗室可用作特定的人畜共患病的科研基地。印度國家疾病控制中心和世界衛生組織(WHO)為醫學和獸醫專業人士的聯合訓練開設了一門課程,主要內容包括跨部門協作在內的人畜共患病防控。通過聯合研究活動的贊助,印度醫學研究理事會和農業研究理事會共同工作,加強對人畜共患病和食品安全多學科的研究。他們決定在人類衛生部門和動物衛生部門中指定一個關鍵機構來推動聯合研究活動,并創建機構網絡。印度公共健康基金會參與了推動同一健康理念在操作性研究和訓練過程中的應用。

4.8印度尼西亞

考慮到新發傳染病和人畜共患病日益增長的威脅,印度尼西亞的全國人畜共患病委員會重組了禽流感應對部際協調委員會(KOMNAS)。為了使該委員會發揮作用需要更多的準備工作,在區級有禽流感監測和暴發調查信息的共享機制,在省級則舉辦跨部門會議,以探討禽流感、狂犬病和其他被共同關注的疾病。通過FAO和WHO的強化跨部門合作和協調的催化劑作用,EU、USAID和AUSAID都對活禽貿易相關的禽流感控制和狂犬病控制活動提供了支持。

 2011年,WHO在Maumere發起了一個區域性狂犬病協調會議,討論并確定了“2017年東努沙登加拉省(East Nusa Tenggara Province)消除狂犬病”的路線圖。出席此次會議的有來自公共衛生、動物衛生、安全部門、當地政府以及FAO、WHO和UN的代表。會議結束后,多部門就工作任務達成一致協議并簽署合同。 

4.9緬甸

由人類衛生部門和動物健康部門為禽流感和流感大流行的準備工作而合作建立的國家協調機制在過去禽流感暴發中有效地發揮作用。為了像暴發調查、現場流行病學培訓和信息共享等聯合活動的發展,WHO和FAO分別支持了衛生部、畜牧及獸醫部。從2008年起,為了提高州、區和鎮的公共衛生和獸醫專業工作水平,衛生部、畜牧及獸醫部門共同組織了現場流行病學培訓。為增強跨部門協作,組織召開了動物—人類衛生聯合部門技術性會議。于2011年3月舉行全國性人畜共患病專題討論會,并確定了五種應優先考慮的疾病,即禽流感(H5N1)、炭疽、狂犬病、鉤端螺旋體病和鼠疫。此次討論會建議,在考慮國家需求的前提下,應建立技術工作小組以推進同一健康議程,同時應組織相關者的會議制定實施同一健康方法的路線圖。 

4.10斯里蘭卡

雖然在面對禽流感時,斯里蘭卡暫時免受其害,但與其他亞洲國家相似的是,人類衛生部門和動物健康部門協作應對2006年斯里蘭卡境內的禽流感和流感大流行的主要原因仍然是高致病性禽流感造成的威脅。當局政府計劃應用跨部門的協調配合機制及同一健康理念來消除狂犬病和控制鉤端螺旋體病。世界銀行將在未來5年持續給斯里蘭卡政府提供巨大幫助以支持同一健康活動的發展。 

4.11泰國

幸運的是,許多支持國家級、地區級、國際級同一健康倡議的國際機構和合作伙伴都駐扎于曼谷,當地的一些研究機構(政府和非政府部門)也有同一健康的支持者。公共衛生部門組織同一健康訓練員研習班將與國內和國際合作伙伴協作,從而加強省、區級水平的同一健康流行病學團隊建設。有許多倡議在不同水平地運用到包括大學水平的同一健康碩士培訓的多學科培訓項目。泰國在政策和專業水平上有著極高的同一健康意識,并于2013年主辦了第二屆同一健康會議。

5總結

預防和控制新發傳染病可以帶來國際共同利益。對于解答那些需要全面的、多學科探討的問題,同一健康是一個具有成本效益、可持續、實用的方案,尤其是在那些資源緊張的國家。我們必須理解這一理念,即每個人均能通過理解人獸之間的互動和互聯以推動同一健康的發展。雖然人們對同一健康的認知日益增加,但仍需在全國范圍內與特殊情況相關的活動中,將其從理念轉變為實踐。國家層面的活動應該重點關注基礎措施,預先準備措施來應對新興的疾病和其他突發公共衛生問題。

一些人開始認為同一健康理念不切實際,常局限于空談。在每月(或更長)由一些國際組織協調的專題討論會和學術會議過程中,大學以及某些部門例如公共衛生、自然資源、野生生物、農業等部門對參與同一健康任務保持高度熱情。然而這些會議常是為了獲取資金預算,并非為了提高公眾的意識和參與度而設計舉辦的。多數醫學生和獸醫學生并未意識到這些進展,仍需公共教育來提高公眾意識。

為應對和控制人畜共患病,當局政府的政治承諾是促進同一健康方法的基礎,且應該給予政策保護。我們仍需通過那些在政府、非政府組織以及學術機構工作的擁護者的支持來發展組織,借以實施和維持同一健康的實際應用。

文章來源:人民衛生出版社《同一健康與食品安全》(主譯  陸家海  郝元濤)本文經主譯同意發布,未經主譯允許不得轉載

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